提高肺栓塞检出率的影像学研究

王立源 潘翠琦 曾越 刘建新

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)在临床上并不少见，但确诊率较低，是各种原因导致的下肢深静脉血栓脱落引起。多与久卧、大手术后或心功能不全有关。普通X线检查多为阴性或侧位片后肋膈脚区发现少量胸腔积液。本文回顾性分析出院诊断为肺栓塞的42例患者CT表现，探讨影像学检查技术的应用，以提高本病的检出率。

1 资料与方法

2015年3月至2019年3月在广州中医药大学第三附属医院拟诊59例肺栓塞患者，经多排螺旋CT扫描及临床出院诊断者42例，男26例，女16例，年龄24～85岁，平均年龄53.2岁，主要症状：多数肺栓塞患者无明显的临床症状，有的出现气促、胸闷、突发性胸痛、突发的呼吸困难、紫绀、咯血等。42例中合并深静脉血栓或下肢静脉炎20例，恶性肿瘤13例(结肠癌、胰腺癌、卵巢癌及淋巴瘤各1例，肝癌3例，肺癌6例)，风湿性心内膜炎3例，股骨颈骨折3例，股骨下端骨折3例。

扫描方法：10例应用西门子VOLUME 4排螺旋CT、32 例 应 用TOSHIBA Aquilion 64 排 螺 旋CT。扫描方式采用连续容积扫描，首先获得扫描定位像，然后从肺底至肺尖进行常规扫描，层厚5 mm，螺距为3 mm，准直为4.5 mm。1 mm层厚重建。增强扫描时使用高压注射器经肘静脉团注80～100 mL碘帕醇，注射流率3.0 mL/s，延迟时间15～18 s，扫描范围从主动脉弓上缘2 cm水平到膈下，从足侧向头侧方向扫描。

扫描后对原始数据行薄层重建，1 mm层厚重建，并通过局域网将薄层数据传送至图像后处理工作站。后处理图像重建主要采用表面遮盖显示(SSD)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)等。

2 结果

42例病变的栓塞部位：右肺动脉21例，其中单发5例(干动脉1例，单支叶/段动脉4例)，多发16例(干动脉3例，2支叶动脉10例，3支叶动脉3例)；左肺动脉8例，其中单发1例于下叶动脉，多发7例(干动脉1例，2支叶动脉6例；共3支段动脉、7支亚段动脉受累)；双肺13例(干动脉2例，2支叶动脉者5例，3支叶动脉者3例；4支叶动脉者2例，5支叶动脉者1例；共25支段动脉、32支亚段动脉受累)。

CT表现及分型：闭塞型，重建图像远端无对比剂充填，横断面显示管腔完全闭塞(图1)；中心型，重建图像呈轨道征(图2)，断面表现为环形对比剂环绕低密度栓子；附壁型，可表现为重建图像对比剂部分通过狭窄段，管腔一侧呈不规则充盈缺损(图3)。

图1 左肺下叶肺动脉栓塞

图2 左肺动脉主干栓塞

图3 左肺动脉主干栓塞

3 讨论

3.1 影像学方法的合理选择 临床上对肺栓塞的诊断无可靠指标，确诊有赖于影像学检查。颈导管肺动脉造影曾被认为是诊断肺栓塞的金标准[1]，但对于肺段及亚段动脉外周分支的血栓显示较差，检查时间长且有创伤，对于处于紧急状态肺栓塞患者，无法完成造影检查。无创检查包括超声、核素、MRA及CT，超声可在检测栓子的同时评估右心功能，但敏感性及特异性均低，不能显示肺叶和肺段动脉的血栓，仅有提示作用。核素显像可评价肺的血流灌注情况[2]，敏感性、特异性高，但并不能直接显示栓塞病灶的位置。动物实验表明，三维增强MR肺动脉血管造影及灌注成像诊断肺栓塞敏感性及特异性均较高[3]。螺旋CT扫描速度快，密度分辨率高，薄层，覆盖面广，良好重建后处理图像可直接显示段及亚段级肺动脉内栓子，是目前公认的可替代血管造影的首选方法[4]，本组病例通过多平面重组和最大密度投影后处理技术可清楚显示栓塞栓子形态、位置、数目及范围，支持上述观点。然而也有作者报道螺旋CT对亚肺段栓塞的显示率低，仅21%[5]，对此尚待积累更多病例资料，进一步深入探讨。

3.2 扫描技术的合理应用

3.2.1 扫描方向及范围 正确的扫描方式可较好地显示栓子。由于大多数栓子发生在中心或下肺动脉，因此，需制定合理的扫描计划。临床肺栓塞病例多数发生在右肺下叶，本研究42例肺栓塞患者有21例发生在右肺下叶，故采用由足侧向头侧扫描，扫描范围从膈下到主动脉弓上缘2 cm水平，包括了肺动脉在内的所有中心肺动脉。此种扫描方式旨在于患者憋气早期即迅速完成活动较大的膈面、肺底区扫描，尽可能避免由于呼吸运动所产生的伪影，有利于观察亚段的栓子。本组病例均采用上述方法，较好地显示了栓塞的解剖部位、形态及范围。西门子厂家最新64排GO TOP的默认肺部扫描直接采用从下至上的扫描方式。

3.2.2 延迟时间 本组病例初期延迟扫描启动时间15～18 s，体质量偏低者时间稍早1～2 s，体质量偏高者稍晚1～2 s。由于肺动脉对比剂充盈不良，腔静脉对比剂浓度过高，常造成放射状、条状伪影，影响栓子尤其是右肺动脉栓子观察。为了更好地显示出栓子的位置、形态及范围，根据正常主肺动脉显影时间－密度曲线，肺动脉高峰时间约12 s，若有肺动脉栓塞，延迟扫描时间比正常约晚3 s，所以选择12～15 s，比文献报道要早[6]。本组延迟扫描时间选择12～15 s后，图像质量较好，栓子得以准确显示，造影剂的用量50～80 mL，与常规体部扫描所用造影剂明显减少。根据病人体质量情况而定，可节约成本，降低造影剂的肾毒性。

3.2.3 窗宽窗位 合适的窗宽窗位，有利于栓子的显示。除常规肺窗及纵隔窗窗宽和窗位的适当选择外，还应选择血管窗。血管窗的选择是以纵隔窗为基础，根据每例患者主肺动脉强化程度的不同，调节不同灰阶，直至栓子显示最清晰。

3.2.4 重建技术 多种重建技术是多层螺旋CT扫描的另一优势，可了解肺栓塞更准确、详细的信息。后处理技术主要有多平面重建(multiplanar reconstructions，MPR)、最大密度投影(maximum intensity proiection，MIP)和容积重建(volume rendering，VR)等。MPR可行冠状位、失状位、横断位重建，也可斜位及任意角度观察，可对肺动脉逐支逐级分析。MIP可显示肺动脉管径及走行方向，了解栓塞的解剖位置及范围，可采取多角度旋转投影来观察目标血管的对比剂充盈状态，了解管腔狭窄程度或通畅情况。VR技术可显示CT值较低的小血管及高密度血管，可三维显示肺动脉分支、管径及分布稀疏状态，立体感好，但对小的充盈缺损有可能漏诊[7]。本组资料表明，用MIP显示栓塞部位范围及管腔狭窄段通畅度，用横断位显示栓塞的类型，能较好地为临床提供帮助。

3.2.5 鉴别诊断 临床症状与急性心肌梗死相似，容易误诊[8]。肺栓塞临床表现主要取决于栓塞部位、栓子大小及数量[9-10]。单从心电图存在一定程度的交叉。多排螺旋CT如64排以上可以一次增强扫描完成可直观显示肺动脉和主动脉及冠状动脉，可以将肺动脉栓塞同动脉夹层、冠脉狭窄或动脉瘤相鉴别，能发现肺栓塞后的非梗死位置及范围。