体感音乐治疗联合四肢联动训练对痉挛期脑卒中患者运动功能疗效观察

雷治国 马越 于利娜 包小波 熊燃

脑卒中(cerebral stroke)是一种常见病和多发病，因上运动神经元损伤可出现单侧肢体功能障碍。据报道[1]，近4/5的脑卒中患者存在运动功能障碍，偏瘫肢体痉挛是其重要影响因素，约60%的患者出现痉挛性偏瘫。痉挛期的表现以速度依赖性肌张力增高为特征，出现患侧肢体随意运动受损、感觉功能减退、言语及吞咽功能障碍、认知功能损害、腱反射亢进，甚至导致挛缩的发生，降低了患者生活自理能力和社会适应能力。长期处于痉挛状态的脑卒中患者存在肌张力持续增高，且伴有疼痛、情绪波动、过度用力等诱因，为解决患侧肢体痉挛问题，应尽快改善患者运动功能障碍，使其更好地融入社会生活。由于脑卒中的发病机制较为复杂，疾病后的临床症状亦变化多样，需要更加多样化的康复治疗手段。目前常用的康复治疗方法有良肢位摆放技术、矫形器的合理使用、抑制异常模式出现的各种神经发育治疗技术、物理因子(如生物反馈疗法、冷疗、热疗)等现代康复治疗；普通针刺、电针、头皮针、艾灸疗法、推拿等传统康复治疗。因单一的康复治疗模式疗效不佳，而联合康复训练的效果比较明显，因此本研究提出观察体感音乐治疗联合四肢联动训练对痉挛期脑卒中患者运动功能和日常生活活动能力的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 对2018年10月至2019年6月我院60例痉挛期住院脑卒中患者进行研究，根据随机数表法将研究对象分为对照组和观察组，各30例。纳入标准：符合全国第四届脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准；病程1～6个月；Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅲ期，改良Ashworth分级Ⅰ～Ⅲ级；住院期间未服用改善肌张力的药物、注射肉毒素等；自愿加入研究并签署知情同意书。排除标准：存在意识障碍、明显认知功能障碍、精神症状等；存在严重的躯体疾病、明显耳聋及听力障碍者。经统计学分析两组患者治疗前在性别、年龄、病程、偏瘫部位、病变类型等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般情况比较[n，(±s)]

表1 两组患者一般情况比较[n，(±s)]

组别 例数 性别 年龄/岁 病程/d 偏瘫部位 病变类型男女左侧偏瘫 右侧偏瘫 缺血性 出血性观察组 30 14 16 64.6±5.8 58.1±48.1 16 14 23 7对照组 30 18 12 59.8±9.8 51.6±32.8 17 13 21 9

1.2 方法 两组均接受常规康复训练，观察组在此基础上给予体感音乐治疗联合四肢联动训练。

1.2.1 常规康复训练方法 包括运动疗法(physical therapy，PT)和作业疗法(occupation therapy，OT)。PT：床上训练，良肢位摆放，手法治疗缓解肌张力、改善关节活动度，上下肢主被动运动功能训练，Bobath握手，桥式训练，翻身、起坐、移乘；床旁训练，坐位平衡、坐立位转换、立位平衡等；行走训练，平衡杠训练、楼梯训练等。OT：综合作业训练、磨砂板训练、木钉插扳训练、穿脱衣物训练等。PT、OT训练均为45 min/次，1次/d，6次/周。

1.2.2 体感音乐治疗 于隔音效果较好的体感音波治疗系统专用治疗室进行，嘱患者保持仰卧位平躺于治疗床中心部位，调整患者适应的枕头高度，身体与治疗床垫完全接触；遵循个性化原则，选择使人身心愉悦或放松的音乐，打开音响或戴上耳机，调节音量和振动量，以患者自身感觉舒适为度；治疗时间30 min/次，1次/d，6次/周。

1.2.3 四肢联动训练 采用四肢联动全身功能康复器(品牌：Nustep，型号：nust-t4，产地：美国)进行训练。①嘱患者始终保持躯干伸展状态，由康复治疗师全程指导其按照循序渐进原则进行四肢联动训练，避免过度用力或出现代偿动作，在训练期间进行3～4次简短的暂停训练，由康复治疗师完成手法缓解肌张力后继续进行四肢联动训练。②患肢肌力低于3级或3级以上时，均由健肢带动或辅助患肢训练；训练过程中，随时观察患者的个体反应，若出现不适症状应立即停止训练；治疗时间30 min/次，1次/d，6次/周。

1.3 疗效评定 分别在治疗前、治疗1个月后和治疗3个月后进行康复疗效评估。采用Fugl-Meyer运动功能评定法(FMA)对患者肢体运动功能进行评估，评分越高，说明运动功能恢复越好；采用Berg平衡量表评定法(BBS)对患者平衡功能进行评估，评分越高，说明患者平衡功能越好；采用改良Ashworth评定法对患者肌张力变化进行评估，评估级别越低，说明患者肌张力改善程度越好；采用改良Barthel指数评定法(MBI)对生活自理能力进行评估，评分越高，说明患者日常生活自理能力越强。所有康复评估均由同一名康复医师完成。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FMA评分、BBS评分比较(表2) 治疗前两组患者FMA评分、BBS评分相比差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗1个月后、治疗3个月后FMA评分、BBS评分与治疗前相比均有所提高；与对照组相比，观察组治疗1个月后、治疗3个月后FMA评分、BBS评分均提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者治疗前后改良Ashworth评分、MBI评分比较(表3) 治疗前两组患者改良Ashworth评分、MBI评分相比差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)；治疗1个月后、治疗3个月后改良Ashworth评分、MBI评分与治疗前相比均有所改善；与对照组相比，观察组治疗1个月后、治疗3个月后改良Ashworth评分、MBI评分均更优，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者治疗前后FMA评分、BBS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者治疗前后FMA评分、BBS评分比较(±s) 单位：分

?组别 例数 FMA评分 BBS评分治疗前 1个月后 3个月后 治疗前 1个月后 3个月后观察组 30 3.34±1.15 9.05±2.17 9.84±1.47 41.89±11.91 45.98±12.08 47.68±13.33对照组 30 3.35±1.13 6.23±1.69 8.03±2.11 40.73±13.05 42.12±13.24 43.55±13.16 t值 0.077 6.418 4.286 1.083 2.528 2.815 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 两组患者治疗前后改良Ashworth评分、MBI评分比较(±s) 单位：分

表3 两组患者治疗前后改良Ashworth评分、MBI评分比较(±s) 单位：分

?组别 例数 改良Ashworth评分 MBI评分治疗前 1个月后 3个月后 治疗前 1个月后 3个月后观察组 30 3.2±0.9 2.3±0.7 1.3±0.3 51.38±5.62 62.46±7.71 75.21±5.29对照组 30 3.1±0.7 2.5±0.6 2.3±0.4 50.39±6.23 55.29±5.61 69.14±6.43 t值 1.038－4.326－10.692 0.613 5.894 6.467 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

脑卒中患者肢体功能障碍多会由迟缓期过渡到痉挛期或长期处于痉挛期，如未及时接受康复治疗，可出现肌肉萎缩、关节挛缩等并发症，给患者及家属带来痛苦和负担。运动功能障碍是脑卒中患者的主要功能障碍，多由神经损伤后肌张力增高、肢体痉挛引起，降低、改善、控制痉挛已成为改善其运动功能的主要环节[2]。痉挛性瘫痪是导致患者致残和死亡的主要原因，是以肌张力增高为基础的异常运动模式，主要以上肢屈肌张力增高、下肢伸肌张力增高为多见。康复训练方案以运动疗法为主，通过抑制患者肢体痉挛、纠正异常运动模式，达到诱发出部分分离运动的目的[3]。如早期过度强调患肢的运动功能，造成的患肢过度用力、代偿运动明显等因素可导致痉挛症状加重，进而强化了异常运动模式，导致不良效果。在缓解肌张力的前提下采用适当的康复方法，引导患侧肢体进行一定范围内适当强度的运动，则有助于改善患侧肢体的运动功能。

近年来，随着神经音乐治疗技术的进步，音乐疗法逐渐应用于脑卒中康复治疗中，使物理治疗的疗效进一步提高[4]。体感音乐疗法(vibroacoustic therapy，VAT) 又称体感音乐治疗，是将音乐中的低频信号(16～160 Hz声波波段)解离出来并将其增幅、放大，通过物理换能系统，刺激机体的传导、感知等系统，从而改善机体的微循环、调节机体全身的基础代谢水平、刺激并调节身体的自主神经系统功能[5]。体感音乐治疗在精神-身体的联合作用下可调整情绪，产生使人平静、愉悦和减轻压力的心理效应[6]，常通过两种途径对人体产生作用：①通过音乐刺激听觉系统，对人体产生心理作用，达到患者放松的目的，以消除其紧张和焦虑。②通过声波的低频振动激发躯体对音乐的同步感知能力，使音乐的旋律、节奏和振动与躯体达到同频共振，进而产生生理效应。因机体的神经化学作用机制被共同激活，降低了神经传导兴奋性，调节自主神经系统功能，使深层肌肉快速松弛，缓解了肢体高张力状态，有效配合康复训练促进肢体由部分分离运动向分离运动转变，进而加速肢体向正常运动模式的过渡。

四肢联动训练是一种改善患者运动功能的康复设备，主要通过上肢带动下肢、健肢带动患肢、一肢带动三肢的方式，利用上肢屈伸、下肢蹬踏达到四肢同步完成主动或被动运动，最终促进四肢协调运动训练的作用。刘思怡等[7]研究显示，四肢联动可促进脑卒中患者躯干控制能力及平衡功能，并能促进偏瘫患者下肢功能的恢复。陈立典等[8]亦提出四肢联动的应用可改善患者的步行能力。通过有效的四肢联动训练，可引导患侧肢体在正常关节活动范围内改善关节活动度，预防关节内和关节间的粘连和关节挛缩，改善四肢运动中主动肌和拮抗肌的协调性，降低患侧肢体的肌张力，促进其运动功能的改善。在训练过程中，通过加强头部运动，可刺激前庭器官兴奋，改善躯干的平衡功能和四肢协调功能；通过增强躯干摇摆和旋转运动的幅度和强度，促进躯干核心区的稳定性，从而提高患者的平衡能力和步行能力。研究表明，四肢联动训练可较大程度地促进中枢神经的代偿作用，使其中枢神经能力得到重组恢复，保证人体运动技能尽快得到改善恢复，对提升患者生活质量有着较为显著的作用[9-10]。

本研究显示，体感音乐治疗联合四肢联动训练对痉挛期脑卒中患者运动功能改善明显优于常规康复训练，更有助于缓解痉挛肌的肌张力和改善平衡功能，提高患者日常生活自理能力和生活质量。