推七节骨联合针刺天枢穴对机械通气老年患者胃肠功能障碍的影响

2020-07-09钟黎张晶晶李兰

广州中医药大学学报 2020年7期

钟黎，张晶晶，李兰

（贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳 550001）

胃肠功能障碍是医院重症监护病房（intensive care unit，ICU）危重患者最为常见的疾病之一。患者往往早期症状不典型，最容易被忽视，如果随着病情逐渐进展，可能发展成为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），最终影响患者预后。随着危重病医学研究的不断深入，人们逐渐认识到肠道不仅仅是一个消化器官，同时也是一个免疫器官，在危重患者病情发展中发挥着关键作用。调查[1]显示，在欧美入住ICU患者胃肠功能障碍发生率为30%～70%。也有研究[2]显示，患者在入住ICU前仅有20%诊断为胃肠功能障碍，入住1周后，其发生率高达82%。目前，西医方面对此类患者的治疗主要以促进胃肠动力药为主，或者给予益生菌改善肠道菌群失调等[3]，但有时单纯西医治疗往往疗效有限。目前，国内已经开展了大量的中医药针对胃肠功能障碍的临床研究[4-5]。本研究采用推七节骨联合针刺天枢穴治疗机械通气老年患者胃肠功能障碍，取得了良好的疗效，现将研究结果报道如下。

（2）奖优罚劣就是落实规章制度。基本要求是按规章制度办事，注重宣传、检查和兑现。有制度就要去落实，不能敷衍了事，落实必须到位，不打折扣。宣传是为了统一思想、提高认识，增强在落实过程中的动力，减少阻力；检查是为了收集真实、详尽的数据，督促提醒大家发现问题及时修正不足、调整进度、明确目标，既是为兑现做铺垫，更是砥砺奋进的过程；兑现就是奖优罚劣，引导学校今后工作的方向，逐步形成学校特有的制度文化。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取2017年1月至2019年12月在贵州中医药大学第一附属医院重症医学科住院的气管插管或气管切开行机械通气并胃肠功能障碍的老年患者60例为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

1.7统计方法

施工单位在对该公路使用强夯技术之前，必须派专业人员对所要进行施工的路段进行详细勘测，勘测其地质条件、施工地周围环境以及如何有效进行该技术的应用，都必须通过前期的勘测做出详细规划。从而提高工程的建设质量和效率。在强夯技术的应用时，重锤自由落体的强烈震动会对周围的建筑物造成直接的影响，为了避免此现象的发生，施工单位就需要对施工周围的环境进行详细的监测，可以通过挖掘减震沟等办法来减少重锤下落带来强烈震动对周围建筑物的影响。由于在施工过程中，会造成路基水分的流失，在情况比较严重的时候，直接影响工程的建设进程。所以工程建设公司要加强临时排水设施的建设，从而确保工程建设的顺利进行。

1.3纳入标准

①符合上述有关胃肠功能障碍诊断标准；②入住重症医学科，并给予气管插管或气管切开的患者；③年龄≥55岁；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

陀思妥耶夫斯基的“先知的”性格，正是源于他最深刻地忠诚于 “事业”、俄罗斯生活的本质、从永恒直观[内省]的角度看历史的命运。他从不为暂时和党派服务，从不关心某一期《日记》的印象，而是关心在“最近一期”中说出他灵魂深处痛苦地携带了多年的永恒的话语。[2]199-200

2）提取数据特征视图。特征视图需要根据档案的特点进行人工选取。特征视图的选择直接影响档案关联分析的结果。

①患有其他胃肠道疾病的患者，如：消化道溃疡、胃癌等；②24 h内死亡的患者；③年龄＜55岁的患者；④患者或家属不同意或不能依从治疗方案的患者；⑤腹部手术及其他原因不能进行针刺的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组采用西医常规方法积极治疗。包括治疗原发病，维持水、电解质及酸碱平衡，给予枸橼酸莫沙必利片（江苏豪森药业股份有限公司，批号：国药准字H19990315）每次5 mg，每日3次，促进胃动力；质子泵抑制剂奥美拉唑肠溶片（济南明鑫制药股份有限公司，批号：国药准字H20084393）每次20 mg，每日1次；调节肠道菌群双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（内蒙古双奇药业股份有限公司，批号：国药准字S19980004）每次2 g，每日3次。

研究区15年来年均RUE总体呈下降趋势，年均下降 0.000 1。RUE最高值出现在 2002年，为0.016 18，最低值出现在2012年。从各县来看，除若尔盖县以外，其他各县最高值均出现在2002年。由表1可以得到，各县RUE线性趋势均为负值，其中石渠县RUE下降最快，为研究区平均下降速度的两倍，壤塘县与甘孜县下降速度最慢，其他4个县下降速度近于研究区RUE下降的速度。

在小猴子重回猴山，与猴王展开对决的时候，卡勐激动地为小猴子击鼓助威，他陪伴小猴子成长强大起来的同时，也从小猴子身上获得了坚强的力量去消化这一家庭变故。跟小猴子的友情，帮助这位壮家少年顺利渡过了人生中第一个成长危机。

1.5.2 观察组在对照组治疗的基础上，给予推七节骨联合针刺天枢穴治疗。推七节骨治疗方法：①体位：患者侧卧于病床上；②推拿介质：润滑油；③穴位及取穴：七节骨位于腰骶正中，第四腰椎与尾椎骨端的直线；④手法：操作者两手拇指指面在患者皮肤上由上向下推约200次/min，共约3 min，力度轻而不浮，重而不滞，以皮肤下陷3～5 mm为准。针刺天枢穴治疗方法：①体位：患者平卧于病床上；②穴位及取穴：天枢穴为脐中旁开0.5 cm；③操作：双侧天枢穴直刺进针0.5 cm，采用平补平泻的手法捻转行针，频率为120次/min，行针1 min。采用环球牌一次性无菌针灸针，苏州针灸用品有限公司，医疗器械注册证编号：苏械注准20162270588，规格：直径0.16～0.45 mm；针体长度：13～150 mm。1.5.3 疗程 2组均治疗观察1周。

而三部小说中的女性最终还是回归家庭，没有脱离男性独立出来。蔡大嫂最终选择再嫁，伍大嫂最后随丈夫搬家，而龙竹君依然做着自己的黄太太。作者让追求情爱肉欲的女性回归家庭。证明作者虽然认同女性追求情爱和独立自由，但是最终仍然是要回归家庭。封建制度那条长河仍然围绕着她们，浸溺着她们。她们是男权社会下的牺牲品，始终无法摆脱男性的压迫。

2.5 2组患者治疗前后APACHEII评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者大便次数及肠鸣音比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的大便次数及肠鸣音均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善大便次数及肠鸣音方面均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

胃肠功能障碍西医诊断标准参照我国1995年庐山全国危重病急救医学学术会议讨论通过的《多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准》[6]制定的诊断标准。严重程度评分如下：①腹部胀气，肠鸣音减弱，计1分；②高度腹部胀气，肠鸣音近于消失，计2分；③麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血，计3分。1分≤严重程度评分＜3分，为胃肠功能障碍；严重程度评分=3分为胃肠功能衰竭。

采用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男17例，女13例；平均年龄（69.53±6.92）岁。对照组30例患者中，男20例，女10例；平均年龄（70.20±8.00）岁。2组患者入住ICU主要诊断均为重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、脓毒症。2组患者的性别、年龄等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

设计10×10均匀分布的矩形LED阵列如图3所示。相邻2个LED之间的距离d相等且未知。根据各LED的坐标值，建立对应的评价函数，利用斯派罗法则可求得斯派罗极值d=3.40 cm，从而求得矩形LED阵列各个光源的坐标位置。为验证使用斯派罗法则计算后产生的光照强度是否均匀，可通过光学仿真软件Tracepro进行仿真，得到斯派罗法则仿真结果如图4所示。

表4结果显示：治疗前，2组患者APACHEII评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的APACHE II评分明显改善（P＜0.05），且观察组在改善APACHE II评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1结果显示：治疗前，2组患者胃肠功能障碍评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3、7 d后，2组患者胃肠功能障碍评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善胃肠功能障碍评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组机械通气胃肠功能障碍老年患者治疗前后胃肠功能障碍评分比较Table 1 Comparison of the gastrointestinal dysfunction scores in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

治疗7 d后0.27± 0.45①②0.87±0.68①0.000组别观察组对照组P N/例30 30治疗前1.80±0.76 1.90±0.71 0.601治疗3 d后1.07± 0.78①②1.47±0.57①0.028

2.3 2组患者治疗前后腹内压及腹围比较

表2结果显示：治疗前，2组患者腹内压及腹围比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗7 d后，2组患者腹内压均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善腹内压方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗7 d后，2组患者腹围均明显改善，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组腹围明显降低，但与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 2组患者治疗前后大便次数及肠鸣音比较

受试对象分别于治疗前及治疗3、7 d后，对其疗效指标进行评定，由经过一致专业培训的评估小组采用盲法进行。（1）胃肠功能障碍评分：参照我国1995年庐山全国危重病急救医学学术会议讨论通过的《多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准》[6]制定的有关胃肠功能障碍严重程度的标准进行评分。0分：腹部无胀气，肠鸣音正常；1分：腹部胀气，肠鸣音减弱；2分：腹部高度胀气，肠鸣音接近消失；3分：麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血；（2）腹内压及腹围测定；（3）大便次数及肠鸣音；（4）急性生理与慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII）；（5）呼吸机使用时间。

1.6观察指标

2.2 2组患者治疗前后胃肠功能障碍评分比较

表2 2组机械通气胃肠功能障碍老年患者治疗前后腹内压及腹围比较Table 2 Comparison of the abdominal pressure and abdominal circumference in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别观察组对照组P腹围（l/cm）N/例30 30治疗7 d后91.43±7.17①89.70±7.10①0.352腹内压（p/mmHg）治疗前10.87±2.8 11.23±2.9 0.623治疗7 d后4.33± 1.06①②5.50±1.3①0.000治疗前95.16±7.2 91.99±7.31 0.097

表3 2组机械通气胃肠功能障碍老年患者治疗前后大便次数及肠鸣音比较Table 3 Comparison of the bowel movements and bowel sounds in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别观察组对照组P治疗7 d后2.10± 0.55①②1.40±0.50①0.000 N/例30 30大便次数（n/次）治疗前0.23±0.43 0.17±0.379 0.527治疗7 d后1.33± 0.48①②1.03±0.18①0.002肠鸣音[f/（次·min-1）]治疗前0.37±0.49 0.30±0.47 0.591

表4 2组机械通气胃肠功能障碍老年患者治疗前后APACHE II评分比较Table 4 Comparison of the APACHE IIscores in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

治疗7 d后7.80± 3.35①②10.00±2.18①0.004组别观察组对照组P N/例30 30治疗前17.27±3.98 17.57±3.68 0.763

2.6 2组患者呼吸机使用时间比较

表5结果显示：2组患者呼吸机使用时间均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善呼吸机使用时间方面明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.7 2组患者的不良反应情况比较

观察组在治疗过程中出现1例不良反应，主要表现为在胃管内注射药物治疗后出现恶心症状；对照组在治疗过程中出现2例不良反应，主要表现为在胃管内注射药物治疗后出现头晕症状。2组患者治疗期间均未出现其他明显不良反应，2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

临床上冠心病是最常见的一种心血管疾病，尤其是老年群体当中，所以对于高龄的冠心病而言，这种疾病更会对患者的生活质量产生影响，甚至会危及到生命。冠心病患者在进行治疗的过程中，选择介入治疗是一种有效的治疗方案，也是常用的治疗手段[1]。所以针对于此本研究简单分析采用介入治疗方案对于高龄冠心病患者在治疗过程中所取得的效果，现报告如下。

表5 2组机械通气胃肠功能障碍老年患者治疗后呼吸机使用时间比较Table 5 Comparison of the ventilator usage time in patients with gastrointestinal dysfunction after mechanical ventilation of the two groups before and after treatment （±s，t/h）

①P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组P呼吸机使用时间150.20±52.96①224.40±95.86 0.000 N/例30 30

3 讨论

机械通气患者发生肠鸣音减低和腹胀，难以耐受肠内营养的发生率可高达50%[7]。机械通气患者往往存在严重的缺血、缺氧，从而导致胃肠道黏膜功能受损，胃肠道运动功能和黏膜屏障功能障碍，引起肠道细菌、内毒素移位进入血液循环系统中，进一步激活网状内皮系统，引起白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎性介质大量释放，导致并发生全身炎症反应综合征，造成多器官损伤，最终发展成为多器官功能障碍综合征（MODS）[8]。另外，气管导管套囊充气不足，封闭不严，气体从气囊旁逸出至口咽部，引起吞咽反射动作，将气体吞入胃中，引起胃肠胀气。机械通气患者长期卧床，活动减少引起胃肠蠕动减弱[9]。机械通气时过度通气可导致碱中毒、低血钾从而导致胃肠麻痹也是引起胃肠功能障碍的原因之一。

本研究表明，针刺天枢穴较单纯的西药治疗可以更有效地改善患者胃肠功能，包括降低腹内压，增加大便次数及肠鸣音，减少APACHE II评分，缩短机械通气时间，与既往研究[10-11]结果一致。针灸疗法通过调节脑—肠轴功能和外周神经，促进胃肠蠕动和胃酸分泌，减轻腹胀症状和降低腹内压[10]。天枢穴，是足阳明胃经的要穴、大肠募穴。天枢穴的主治最早可见于《黄帝明堂经》“女子胞中痛，恶血月水不以时休止。腹胀肠鸣，气上冲胸，不能久立，肠中切痛而鸣濯濯，冬日感寒则泄，当脐而痛......”。胃肠道接受交感神经和副交感神经的双重外来神经支配，对胃肠运动起抑制作用的是交感神经，而起到兴奋作用的是副交感神经。研究[11]表明，天枢穴具有改善患者便秘、腹泻的双向调节作用，其作用机制主要表现在增加远端结肠运动的频率和波幅，即激活了骶副交感神经所致，同时，能降低空肠收缩的频率和振幅，即抑制了交感神经。

本研究中，通过针刺天枢穴配合推七节骨治疗机械通气老年患者胃肠功能障碍，取得良好效果，这在既往研究中未见相关报道。七节骨是小儿推拿的常用穴位，主要用于治疗小儿二便失调性疾病。清代骆如龙的《幼科推拿秘书》中写道：“自龟尾擦上七节骨为补，水泻专用补。若赤白痢，必自上七节骨擦下龟尾为泻。”[12]七节骨发挥机制主要是通过脏腑在体表的络属或体表影射，刺激发挥作用。而老年人肌肉含量逐渐减少，皮肤厚度变薄，所以，我们也将七节骨的推拿方法用于老年人身上。《类经》说：“人身脏腑在内，经络在外，故脏腑为里，经络为表......可按之以察周身之病。”ICU机械通气老年患者胃肠功能出现异常时，出现腹胀，肠蠕动减弱，便秘等，我们用外界推拿的力量作用于腰骶部（七节骨），挤压腰骶部周围组织及肠管系统，使得周围神经受到刺激，刺激传入骶丛至脊髓，刺激副交感神经有利于肠蠕动，促使大便排出。

综上所述，在西医治疗基础上联合传统疗法治疗机械通气老年胃肠功能障碍患者具有一定的疗效，在改善患者胃肠功能，缩短呼吸机使用时间方面均优于单纯西药治疗。同时，我们还发现使用小儿推拿要穴用于老年人在改善胃肠功能障碍方面也取得良好疗效。但是，由于本研究样本量少，疗程短，故后期尚需要大样本临床研究来进一步验证。