九步口腔操联合间歇经口置管在脑卒中中度吞咽障碍患者的应用及护理

李华娟 张卫梅 林继红 广东省茂名农垦医院神经内六科，广东省高州市 525200

脑血管疾病在临床中较为常见，主要是指患者脑部血液循环发生障碍，导致脑组织受到损伤，较为常见的为脑卒中疾病，该病极容易导致患者出现吞咽功能障碍，多伴随着咽下梗阻，部分患者存在发音困难，导致患者的生活受到严重的影响，降低了患者的生活质量[1]。据相关研究表明，大约1/2的脑卒中患者具有吞咽问题，因患者和家属认识不足，可导致患者发展为吸入性肺炎，使致残率和死亡率提高，故对此类患者给予有效的护理干预措施尤为必要[2]。本文以100例患者为观察对象，分析口腔操结合间歇经口置管对患者的应用价值，详细情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2017年1月—2019年1月我院收治的100例脑卒中中度吞咽障碍患者作为观察对象，随机分为观察组和对照组，各50例。对照组：男30例，女20例，平均年龄(56.63±5.02)岁。观察组：男31例，女19例，平均年龄(56.78±5.04)岁。两组患者在基础资料上无明显差异(P>0.05)，具有可比性。患者均知情同意本次研究，我院伦理委员会已批准。

1.2 方法 对照组患者给予常规护理，包括神经保护、改善脑部循环等措施；观察组在对照组基础上给予九步口腔操联合间歇经口置管护理。间歇经口置管：患者保持仰卧位，胃管前端可使用石蜡油进行涂抹，并将其使用纱布包裹，使其紧贴于患者口咽后壁，并沿下方推进，告知患者胃管通过咽部时应缓慢吞咽，间歇喂养，4次/d，300ml/次，鼻饲喂养完毕后，拔除胃管，每隔3d需更换1次胃管。九步口腔操：(1)指导患者张口、放松，下颌由两侧进行运动，逐渐加快运动速度。(2)指导患者闭唇，撅唇及嘴角上扬，使用纱布包住患者舌头，进行牵拉的被动运动，舌在口内将两面颊顶起，也可在面颊稍加阻力。使用单音和单字进行发音训练，从“你”“我”“他”开始训练，每字每次两遍，通过张口、闭口促使口唇及肌肉运动。(3)使用冰冻的棉签对软腭、咽后壁及舌根进行轻微刺激，指导患者做后吞咽动作。(4)指导患者练习呼气、吸气及闭气等，训练呼吸和吞咽运动。(5)指导患者对摄食、吞咽及咀嚼等相关吞咽动作进行标记。(6)根据患者的病情情况，为患者选择适宜的体位，使用薄小的勺子于健侧喂食，尽量将食物放于舌根部，使其通过健侧咽部进入食道，避免误咽。(7)可为患者选择密度适中、易变形及不易在黏膜上残留的食物，如蛋羹等，根据患者的病情逐渐过渡到普通食物。(8)护理人员应帮助患者正确认知脑卒中吞咽功能障碍的病因，将该病的主要感受、特征以及相关的应对措施告知患者及家属，并使用患者便于理解的语言对患者进行具体的讲解。(9)尽量为患者营造一个安静、舒适以及整洁的生活环境，及时对患者进行心理疏导，为患者讲解治疗成功的病例，降低患者的心理压力，从生活和心理等各个方面给予患者正确的指导和照顾。

1.3 观察指标 采用脑卒中量表观察两组患者护理前后神经功能缺损评分，分数越高提示患者神经功能缺损越严重，使用吞咽困难评价量表(VFSS)对患者吞咽情况进行评分，分数越低情况越严重。采用我院自制问卷调查表对患者的治疗依从性进行评估，包括参与训练依从性、效果监测以及主动学习等。使用自我护理能力量表(ESCA)对患者自我护理能力进行评价，包括自我护理、自护责任感、健康知识等，总分共计130分，分数越高提示患者自我护理能力越强。

2 结果

2.1 两组患者相关评分对比 护理前，两组神经功能缺损评分、VFSS评分无明显差异(P>0.05)；护理后观察组神经功能缺损评分、VFSS评分显著优于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者相关评分对比分)

2.2 两组患者依从性对比 观察组治疗依从性显著高于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者依从性对比分)

2.3 两组患者自我护理能力对比 护理前，两组自我护理能力无明显差异(P>0.05)；护理后观察组显著优于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者自我护理能力对比分)

3 讨论

脑卒中患者病情严重危急，极容易导致肺炎的发病率增加[3]。曾有报道提示，吸入性肺炎发病率可达50%，吞咽困难会导致患者出现脱水、营养不良等各种并发症，误吸为吞咽障碍中最为严重的障碍，对患者的生命安全及生活质量造成严重威胁。吞咽障碍多由真性或假性球麻痹引发，前者为舌咽、迷走或者核性损伤，后者主要由双侧大脑皮质导致，临床假性球麻痹较常见[4]。该病主要表现为舌随意性运动减退，舌和吞咽相关的肌肉协调运动能力降低，不能充分咀嚼食物，软腭麻痹导致食物无法进入气道，发生呛咳等，情况严重者可能导致吸入性肺炎的发生[5]。长时间药物加鼻饲的治疗方式可能导致患者吞咽肌群受到影响，发生吞咽肌群萎缩，进而加重患者病情，影响患者后续的治疗。当前，临床多位学者主张通过早期康复训练来促使患者病情的恢复[6]。

经口间歇胃管置管鼻饲方式主要是在患者进食前插入胃管，通过胃管注入饮食及药物，在喂食完毕后及时将其拔出，患者无须长时间置管，在操作时，患者主要是通过自主吞咽，刺激咽肌、舌肌，促使肌肉收缩[7]。置管过程中，操作人员需使胃管前端紧贴口腔后壁，并从后下方推入，对患者口咽肌力进行训练，且该方式与患者经口进食生理规律相符，能在一定程度上避免对患者鼻腔造成不必要的刺激，缓解咽部的刺激感，防止痉挛情况，能有效提高患者舒适度，使患者吞咽功能障碍情况得到改善[8]。九步口腔操要求护理人员密切关注患者的身心状况，鼓励其进行积极的康复训练，促使疾病尽快康复，待患者生命体征及心理状态稳定之后，对患者实施口腔操训练，包括舌肌、咀嚼肌以及吞咽反射方面的训练，每日3次对基础肌肉群训练和吞咽反射训练，能够有效的提高患者肌肉的控制能力，在患者具备一定的进食能力之后，需加大对患者的口腔护理，避免其因口腔卫生问题对训练造成影响。因此类患者存在较大的心理负担，故对患者护理期间应重视对患者的心理护理，防止消极情绪对患者病情造成影响。

在本文中，观察组神经功能缺损评分、VFSS评分显著优于对照组，治疗依从性显著高于对照组(P<0.05)，提示该护理模式能够有效改善患者神经功能，促使患者病情恢复。同时有助于提高患者的治疗依从性。护理后观察组自我护理能力总分高于对照组(P<0.05)，提示该护理措施有助于提高患者的自我护理能力。宗敏茹等[9]研究中，患者经康复训练以及间歇性管饲技术治疗后，治疗组总有效率(96.67%)显著高于对照组(80.00%)，提示该种护理模式对改善患者病情具有重要意义，与本文具有较高的一致性。

综上所述，九步口腔操联合间歇经口置管有助于改善脑卒中中度吞咽障碍患者的病情症状，提高患者治疗依从性，使用价值高，值得推广。