硬膜外注入低浓度罗哌卡因对下腹部手术患者术后痛觉过敏的影响

刘大船

痛觉过敏是手术与麻醉后的常见并发症,是指轻微触摸皮肤便感觉到剧烈疼痛,即机体对疼痛的感觉阈值降低,对非损伤刺激出现损伤性反应,或对损伤性刺激出现过度的损伤性反应［1］。手术与炎症等损伤刺激因素通过神经传入机体后,能够影响神经系统的放大机制,继而促使感受系统对外周敏化或中枢敏化,造成痛觉过敏症状［2］。有研究发现,阿片类受体激动剂能够诱发痛觉过敏,严重影响了患者术后的康复进程［3］。因此,通过有效的麻醉方案预防痛觉过敏反应,确保患者手术的效果与安全十分必要。作者对本院2018年6月～2019年6月收治的30例下腹部手术患者应用了低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉,术后痛觉过敏情况得到有效的抑制,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6月～2019年6月 于本院进行下腹部手术患者60例作为研究对象,根据随机数字表法将其分为对照组与研究组,每组30例。对照组中男16例,女14例；年龄22～68 岁,平均年龄(46.5±8.2) 岁；体重42～82 kg,平均体重(62.5±6.9)kg；手术时间2～5 h,平均手术时间(3.8±0.7)h；手术类型：直肠癌根治术4例、胆囊切除术9例、阑尾切除术11例、疝修补术6例。研究组中男17例,女13例；年龄22～67 岁,平均年龄(46.6±8.3)岁；体重42～83 kg,平均体重(62.8±7.0)kg；手术时间2～5 h,平均手术时间为(3.7±0.6)h；手术类型：直肠癌根治术5例、胆囊切除术10例、阑尾切除术10例、疝修补术5例。两组患者性别、年龄、体重、手术时间与手术类型比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；肝肾功能正常；患者及其家属对本次研究方案知情,并签署“知情同意书”；经医院伦理委员会审核批准。

1.2.2 排除标准 严重心脑血管疾病者；既往有下腹部手术史者；凝血功能障碍、神经系统疾病；资料不全者。

1.3 方法 两组患者术前均常规禁食、禁水,麻醉前30 min 肌内注射100 mg 苯巴比妥钠注射液(哈药集团三精制药有限公司,国药准字H23021167),0.5 mg硫酸阿托品注射液(天方药业有限公司,国药准字H41020291)。患者进入手术室后常规开放静脉输液通道,有效连接心电监护设备并密切观察舒张压、收缩压、血氧饱和度、心率等指标的变化。研究组患者先给予硬膜外穿刺,并根据手术情况选择L2～3或L1～2椎间隙作为穿刺点,完成穿刺后实施麻醉诱导。应用3～4 μg/ml 丙泊酚注射液(广东嘉博制药有限公司,国药准字H20133360),3～4 ng/ml 注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197),0.1 mg/kg 注射用维库溴铵(重庆药友制药有限责任公司,国药准字H20084548),待取得满意的肌松效果后进行气管插管,成功后有效连接麻醉机,以机械通气进行呼吸控制,呼吸频率10～12 次/min,潮气量8～10 ml/kg。研究组方法同对照组。两组均应用丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,并间断静脉推注维库溴铵维持肌松。对照组在切皮与缝皮前静脉注入2 μg/ml 枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076)。研究组在切皮前20 min 与关腹冲洗时,将10 ml 的0.3%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20060137)分次注入硬膜外腔,术中每隔1 h 追加5 ml 的0.2%罗哌卡因。完成手术后停止输入药物并将患者送至麻醉复苏室进行复苏。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 疼痛评分 采用VAS 评分对比两组患者术后2、4、8 h 的疼痛变化,VAS 评分0 分为无痛,10 分为剧痛,评分越高说明疼痛程度越重。

1.4.2 触痛阈值 通过von Frey hair 测定术后12 h 患者手术切口2 cm 上部、中部、下部的触痛阈值,触痛阈值越低说明对疼痛感受越敏感。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后2、4、8 h 疼痛评分比较 研究组术后2、4、8 h 的VAS 评分分别为(2.4±0.3)、(2.5±0.6)、(2.6±0.5)分,均低于对照组的(6.5±0.5)、(5.6±0.5)、(5.0±0.8)分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后2、4、8 h 疼痛评分比较(,分)

表1 两组患者术后2、4、8 h 疼痛评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者触痛阈值比较 术后12 h,研究组手术切口2 cm 上部、中部、下部触痛阈值分别为(33.5±10.5)、(30.5±15.3)、(33.5±12.0) 分,对照组分别为(21.4±10.5)、(21.5±10.5)、(21.6±5.6)分；研究组手术切口2 cm 上部、中部、下部触痛阈值均高于对照组,差异均有统计学意义(t=4.463、2.656、4.922,P＜0.05)。

3 讨论

痛觉过敏是外科手术后常见的并发症,主要与创伤性刺激、组织损伤及阿片类镇痛药物有关［4,5］。其中创伤性刺激与组织损伤所致的痛觉过敏是组织损伤后将脊髓背角伤害感受器激活,并释放出兴奋性神经肽、氨基酸等,继而敏化特异性伤害感受神经元。阿片类镇痛药物所致的痛觉过敏机制则为兴奋性G 蛋白结合于μ 受体,形成细胞膜去极化效应,增强伤害性信号传输,并促使N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体开放［6］。芬太尼是麻醉后常用的镇痛药物,临床在完成手术前往往应用小剂量芬太尼,以期缓解突然停用麻醉药后患者的疼痛感,但芬太尼镇痛作用掩盖了痛觉,并未从根本上抑制痛觉过敏问题［7,8］。罗哌卡因属于新型的酰胺类局部麻醉药物,其通过硬膜外给药后在脊神经根发挥功效,不仅作用时间长,而且能够阻断损伤性刺激传导,预防痛觉过敏［9,10］。

本研究结果显示,研究组术后2、4、8 h 的VAS评分分别为(2.4±0.3)、(2.5±0.6)、(2.6±0.5)分,均低于对照组的(6.5±0.5)、(5.6±0.5)、(5.0±0.8)分,差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后12 h,研究组手术切口2 cm 上部、中部、下部触痛阈值分别为(33.5±10.5)、(30.5±15.3)、(33.5±12.0)分,对照组分别为(21.4±10.5)、(21.5±10.5)、(21.6±5.6)分；研究组手术切口2 cm 上部、中部、下部触痛阈值均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。可见,硬膜外注入低浓度罗哌卡因能够有效缓解下腹部手术患者术后痛觉过敏,究其原因：①术前20 min 在创伤性刺激形成前应用低浓度罗哌卡因硬膜外注入,通过硬膜外间隙在脊神经后根发挥效用,进一步阻断了神经元细胞膜电压门控钠通道,减少复极化与去极化速率,延长不应期,抑制创伤性刺激向中枢神经系统传输,预防中枢敏化［11］；②罗哌卡因可以抑制星形胶质细胞与小胶质细胞的活化,缓解痛觉过敏与神经病理性疼痛［12,13］；③低浓度罗哌卡因可以抑制受损神经与背根神经节(DRG)的异位放电,减少脊髓C 纤维活性,继而改善创伤性刺激的传输；④术中采用持续硬膜外阻滞,抑制了创伤性刺激反应传递至中枢［14］；⑤完成手术前经硬膜外注入罗哌卡因对炎性细胞趋化具有抑制作用,继而缓解了炎症反应,避免炎症反应向中枢传递损伤冲动［15］。此外,全身麻醉复合硬膜外阻滞能够阻断交感-肾上腺髓质兴奋途径,减少儿茶酚胺等因子,调节下丘脑-肾上腺皮质轴兴奋度,抑制皮质醇分泌量,是一种有效且安全的麻醉方法。

综上所述,低浓度罗哌卡因注入硬膜外能够有效缓解下腹部手术患者术后痛觉过敏,保障患者的康复质量,值得临床推广。