吞咽障碍ICF核心项目在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果

卢荫竹

(广西河池市人民医院康复科，河池市 547000，电子邮箱：lumzhumen@sina.com)

吞咽是机体摄入食物维持营养需求的生理活动，吞咽功能障碍会导致机体无法经口有效安全进食，无法获取所需的水分和营养[1]。吞咽障碍是脑卒中最常见的临床表现之一，发生率达27%～85%，超过50%的患者持续时间>6个月[2]。脑卒中后吞咽障碍若不能早期评估、早期发现并及时治疗，可引起脱水、营养不良、支气管感染、误吸性肺炎等并发症，延长患者住院时间，增加医疗耗费，降低生活质量，甚至增加患者病死率[3]。国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)是世界卫生组织于2001年正式颁布用于对疾病相关功能状态进行评估的最全面的评价工具之一，包括身体功能、身体结构、活动和参与、环境和个体因素4个部分，每个部分又细分为各亚类，是在“功能”基础上进行测评的术语系统[4]。Threats[5]从ICF中提炼出60条用于评定吞咽障碍的核心条目，董艺等[6]在此基础上进一步提炼出34条全面涵盖吞咽障碍各个方面的核心条目，为吞咽障碍的评估和康复干预提供了工具和方法。本研究采用吞咽障碍ICF 34条核心项目评估脑卒中患者吞咽障碍，根据评估结果实施针对性康复护理干预，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年6月在我院住院治疗的脑卒中吞咽障碍患者100例为研究对象。入组标准：诊断符合脑卒中诊断标准[7]，并经头颅CT或MRI检查证实为脑出血或脑梗死；病情平稳处于康复期；临床检查显示吞咽功能障碍；首发吞咽功能障碍；患者神志清醒、意识清晰，认知功能正常，有一定的语言沟通能力，能理解和配合医护人员的指令；洼田饮水试验[8]3～5级；患者及家属知情同意并自愿参与。排除标准：病情危重或急性期病情尚未稳定；有精神疾病和认知功能障碍；口咽部和食管结构异常，喉颈部有金属内置物；有口咽部手术史；合并心、肝、肾等严重疾病；非脑卒中导致的吞咽障碍。将100例患者按随机数字表法分为对照组和观察组，各50例，对照组男性31例，女性19例，年龄53～76(63.45±1.70)岁；病程7～47(20.47±1.85)d；卒中类型：脑出血17例，脑梗死33例；洼田饮水试验分级：3级14例，4级27例，5级9例。观察组男性33例，女性17例，年龄51～75(63.29±2.00)岁；病程6～48(20.26±1.63)d；卒中类型：脑出血20例，脑梗死30例；洼田饮水试验分级：3级16例，4级24例，5级10例。两组患者在性别、年龄、病程、卒中类型、洼田饮水试验分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者给予脑卒中吞咽障碍康复基础训练，内容包括发音训练、舌部肌肉运动训练、颊部肌肉及口轮匝肌运动训练、喉抬高运动、屏气、发声训练、空吞咽训练和咽部冰刺激训练等，2～3次/d。观察组患者在对照组康复训练的基础上，采用吞咽障碍ICF 34条核心项目[6]对患者吞咽障碍进行评估，根据评估结果实施针对性康复护理干预，具体措施如下。

1.2.1 评估：ICF 34条核心项目内容包括身体功能18个类目、身体结构2个类目、活动和参与7个类目、环境因素7个类目，通过ICF的限定值(0～4,8～9)描述出现问题的程度，0=没有损伤；1=轻度损伤；2=中度损伤；3=重度损伤；4=完全损伤；8=未指定，没有充分的信息确定损伤的严重性；9=不适用。患者入组后24 h内采用吞咽障碍ICF 34条核心项目对患者进行评估，对ICF评分为“0”和“未指定”“不适用”的项目予以排除。根据评估结果，确定脑卒中吞咽障碍患者的ICF 34条核心项目主要问题有：(1)身体功能。b140注意力功能、b156知觉功能、b250味觉功能、b510摄入功能、b5100吸入、b5101咬、b5102咀嚼、b5103口中食物的控制、b5105吞咽、b51050口腔的吞咽、b51051咽的吞咽；(2)身体结构。s320口腔的结构(牙齿、牙龈)；(3)活动和参与。d550吃、d560喝、d630准备膳食、d850有报酬的就业、d9100非正式社团、d920娱乐和休闲；(4)环境因素。e1100食品、e115个人日常用的用品和技术、e340个人护理提供者和个人助理、e410直系亲属家庭成员的个人态度、e450卫生专业人员的个人态度等。

1.2.2 干预:(1)身体功能干预。由责任护士对患者进行针对性一对一的训练，从易到难循序渐进，1次/d，每次45～90 min。① 注意力、知觉训练。将一定数量的食物图片、数字、字母、水果等快速呈现给患者，让其说出呈现的物品名称和数量。利用刺激-反应方法，让患者在相关的听觉或视觉刺激中进行选择与鉴别，如从一系列食物图形中找出特定食物，从一系列数字或字母中标出指定的数字或字母等。在进行一项活动的同时进行另一项活动，如患者在看电视时与其谈话，并要求其回答问题。准备两项不同的作业，当干预者发出指令时要求患者必须立即停止当前的作业换另一项作业。反复进行图形相似匹配、图形指认、图形-汉字匹配、声图匹配、食物摄取-咀嚼-递送等各种与物品相关的强化训练。② 味觉训练。准备酸、甜、苦、辣、咸等各种食物，食物量≤5 mL，准备风油精、醋、香水、中药、芥末等各种刺激性气味进行训练。③ 摄食-吞咽技能训练。包括摄入功能、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等技能训练。进食前使用棉签或汤勺触碰患者口腔、咽后壁、软腭、舌根等进行口腔感觉刺激训练；指导患者进行唇功能锻炼，闭口、张口练习，舌头功能锻炼，吞咽动作训练；选择冻状或糊状食物行摄入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等经口摄食训练，入口食物量从少到多逐步加量，每次进食完毕均进行几次空吞咽动作。(2)身体结构干预。根据患者需求给予安装义齿，有牙龈疾患者请口腔科会诊治疗。(3)活动和参与。根据患者饮食喜好和特殊要求，与患者、家属、营养师等共同探讨制订适宜的膳食营养食谱。每月举办1次病友座谈会，增加患者间的交流；举办1～2次病友百家宴席，为患者创建不同场所的最佳进食行为演练。创建微信群，邀请患者入群，教会患者和家属使用微信的方法，护理人员通过微信群解答患者及家属的疑问，定时推送饮食、进食方法、康复训练注意事项，通过发起群内活动、互动分享等方式促进患者间的互动交流。鼓励家属除了参与本研究的康复活动外，可以带领患者参与更多的娱乐休闲活动。(4)环境干预。根据吞咽障碍康复进展，烹制符合患者饮食习惯和口味、黏稠度、形状适宜的食品，为患者创建宽松、安静、舒适的就餐环境，让患者在舒适愉悦的环境下进食。鼓励家属参与患者就餐管理，患者行吞咽摄食训练、进餐时多予以表扬和鼓励，勿催促。进餐时协助患者尽量采取并保持躯干处于90°坐位，体力不支者可予以30°～60°健侧半坐卧位，保持头颈稍前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起。偏瘫无法手持勺子或筷子者，提供辅助用餐工具帮助患者就餐。两组患者均干预8周。

1.3 观察指标 (1)洼田饮水试验。干预前和干预8周末时，采用日本洼田俊夫饮水试验评价标准[8]对两组患者进行测评。评价方法：协助患者取坐位，喝30 mL温开水，能顺利将水全部1次咽下为1级；分2次以上咽下，但不呛咳为2级；能1次咽下，但有呛咳为3级；分2次以上咽下，但有呛咳为4级；频繁呛咳，不能全部咽下为5级。(2)标准吞咽功能评价量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[9]。干预前和干预8周末，采用SSA分别评估两组患者的吞咽功能。SSA包含初步评价、饮一匙水、饮一杯水三部分共17个条目，第一部分为对患者的初步评价，包含意识水平、头部和躯干控制、呼吸模式、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，评分8～23分；第二部分让患者饮一匙水(约5 mL)，重复3次，观察包含患者饮水后是否有口角流水、吞咽时是否有喉部运动、是否重复吞咽、吞咽时有无喘鸣及吞咽后喉功能情况，评分5～11分；第二部分重复3次后患者吞咽正常≥2次，则继续进行第三部分；第三部分是让患者饮一杯水(量约60 mL)，观察包含能够全部饮完、咳嗽、哽咽、声音质量，评分5～12分；SSA总分18～46分，分数越高表明吞咽功能越差。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用百分比、频率表示，比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前和干预8周末时洼田饮水试验分级比较 干预8周末时，观察组患者洼田饮水试验分级改善程度优于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者干预前和干预8周末时洼田饮水试验分级比较[n(%)]

2.2 两组患者干预前和干预8周末时SSA评分比较 干预8周末时，两组患者SSA评分均较干预前降低，但观察组SSA评分低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者干预前和干预8周末时SSA评分比较(x±s，分)

3 讨 论

3.1 吞咽障碍ICF 34条核心项目在脑卒中后吞咽障碍康复中应用具有重要意义 脑卒中后吞咽功能障碍是因吞咽相关肌肉的真性延髓性麻痹和/或双侧皮质脑干束受损产生的假性延髓性麻痹，造成吞咽运动不协调或吞咽肌力量下降、口腔或咽部压力不足、喉上抬不充分、食团不能塑形及推送困难[10]。正确的康复功能训练可以促进患者吞咽功能的康复。传统的发音训练、舌部肌肉运动训练、颊部肌肉及口轮匝肌运动训练、喉抬高运动、屏气、发声训练、空吞咽训练和咽部冰刺激训练等脑卒中后吞咽障碍基础康复训练，是通过反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢建立新的神经系统，促进新的中枢至咽喉运动的传导通路形成，重塑脑结构和功能，促进受损脑功能的恢复，改善患者的吞咽障碍，其着重点在于患者的吞咽结构和功能的康复，而忽视了患者心理、认知和环境因素对吞咽功能康复的影响。吞咽障碍ICF 34条核心项目从患者身体功能、身体结构、活动和参与、环境因素4个方面进行评估，涵盖了患者生理、心理、认知及日常生活情境等全方面的健康状态，其中包含18个类目，涉及意识、认知、嗅觉、味觉等身体功能的评估，以判断患者对食物的认知、智力、色香味全面感觉等及其对完成吞咽整个过程的影响；身体结构部分包含的2个类目中涉及的口腔结构(牙齿、牙龈)的评估可判断患者对食物的咬、咀嚼功能；活动与参与部分的评估可判断患者在吃、喝的现实生活中的活动参与能力，以及整体合乎礼节性的吃、喝行为；环境因素部分的评估可判断食品、个人日常用品和技术、个人护理提供者和个人助理、直系亲属家庭成员的个人态度、卫生专业人员的个人态度等障碍因素和可用有利因素对患者吞咽功能康复的影响。根据ICF 34条核心项目评估患者吞咽障碍情况后进行康复干预，可弥补传统吞咽障碍基础康复训练的不足之处。

3.2 吞咽障碍ICF 34条核心项目在脑卒中后吞咽障碍患者康复中应用效果 本研究结果显示，干预8周末时观察组患者洼田饮水试验分级改善程度优于对照组，SSA评分低于对照组(均P<0.05)，说明采用吞咽障碍ICF 34条核心项目对脑卒中吞咽障碍患者进行评估，根据评估结果实施针对性康复护理干预可显著改善患者的吞咽功能。随着现代医学模式的转变，临床护理服务的观念由以“病人为本”转变为“以人为本”。本研究对观察组患者以吞咽障碍ICF 34条核心项目为基本框架，从患者的生理、心理和社会的需求及环境因素等全方面进行干预，能充分调动患者康复功能训练的主观能动性，符合现代医学模式发展需求。本研究根据吞咽障碍ICF 34条核心项目评估结果，在实施身体功能干预中，通过注意力、知觉训练、味觉训练、吞咽-摄食训练提高了患者进食时的注意力，同时也改善患者知觉、味觉、摄入、吸入、咬、咀嚼、口中食物的控制及吞咽、口腔的吞咽、咽的吞咽等功能，同时色香味刺激训练有利于促进患者产生愉悦的进食心情和主动摄食内驱动力，能提高其吞咽障碍康复训练主动性。脑卒中多发生于老年人，患者年龄偏大，部分患者存在牙齿、牙龈方面的疾病，给予治疗后可增加其咬和咀嚼功能。干预过程中让患者参与膳食营养食谱的制定、举办病友座谈会和百家宴、创建微信群等均能提高患者积极主动参与活动的能力，完成合乎各种场所的、整体的吃喝行为。对就餐环境、适宜食品、进餐体位和用餐辅助工具等环境因素的干预可以提高患者咀嚼、吞咽食物的功能，医护人员和患者家属积极的态度有利于患者吞咽功能的恢复。

综上所述，采用吞咽障碍ICF 34条核心项目对脑卒中吞咽障碍患者进行评估，根据评估结果实施针对性护理干预能促进患者吞咽功能康复，值得临床推广应用。