医联体护理团队参与慢性阻塞性肺疾病稳定期患者长期家庭氧疗的效果▲

陀健琳 伍桂雄 郭 娟 农美蓉 朱秀宁 叶洁梅

(右江民族医学院附属梧州医院暨广西梧州市人民医院呼吸内科，梧州市 543002，电子邮箱：tuojl@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以持续气流受限为特征的疾病，表现为进行性呼吸困难及肺功能减退，有较高的发病率和病死率，且易反复发作，再次入院率高，严重影响患者的劳动力和生活质量[1]。长期家庭氧疗指患者脱离医院环境在家庭中施行的，一昼夜吸入低浓度氧15 h以上，并持续较长时间，使PaO2≥60 mmHg或SaO2升至0.90的一种氧疗方法[2]。COPD稳定期患者的管理目标旨在缓解缺氧症状，改善活动耐量和健康状况，减缓疾病的进展和减少病死率[1]。COPD患者只有在急性加重期才会住院治疗，其余时间均居家治疗，长期家庭氧疗可纠正患者血氧浓度，延缓肺功能下降，提高患者生活质量[3],但部分患者缺乏氧疗知识，长期家庭氧疗依从性低，多数患者吸氧时间未达到长期氧疗要求，吸氧随意性强，从而导致低氧血症发生[4]，提高COPD稳定期患者长期家庭氧疗的依从性是延缓病情的关键。本研究探讨由我院护理团队与社区医护人员组成的医疗联合体(简称医联体)对COPD稳定期患者实施长期家庭氧疗指导的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～12月在我院住院治疗病情稳定后出院的COPD患者247例为研究对象。纳入标准：(1)符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》诊断标准[1]；(2)在我院住院治疗后病情稳定，符合长期家庭氧疗的指征[5]；(3)患者或其照顾者会使用QQ或微信聊天软件；(4)经医院伦理委员会批准，且患者知情同意。排除标准：(1)意识不清、语言沟通障碍、认知功能障碍患者；(2)合并支气管扩张、肺结核、肺癌及严重功能障碍患者；(3)不同意参加本研究者。将247例患者按接受的护理方法分为观察组125例，对照组122例。观察组男性97例、女性28例，年龄(63.12±5.27)岁，病程(8.13±4.78)年；文化程度：初中及以下55例，高中(含中专)42例，大专及以上28例；付费方式：医保121例，自费4例；吸烟史：从未吸烟27例，吸烟51例，曾有吸烟史现已戒烟47例。对照组男性89例、女性33例，年龄(64.02±5.36)岁，病程(8.46±3.25)年；文化程度：初中及以下56例，高中(含中专)31例，大专及以上35例；付费方式：医保117例，自费5例；吸烟史：从未吸烟23例，吸烟48例，曾有吸烟史现已戒烟51例。两组患者性别﹑年龄﹑病程、文化程度﹑吸烟史等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均按医嘱给予抗感染﹑低流量吸氧、对症支持等常规治疗，并给予个性化护理，如指导患者正确的咳嗽、排痰方法，给予氧疗相关知识的指导等。出院前，让患者将家中原有备用的吸氧装置带到医院，指导患者或照顾者规范的吸氧操作方法，并让其反复练习直至熟练掌握。出院当天，再次指导患者或其照顾者进行吸氧操作，以确保其真正掌握吸氧操作方法，向患者讲解持续氧疗的重要性及氧疗注意事项、氧疗过程中可能出现的问题及其正确的处理方法。出院后，每个月进行电话随访1次，随访内容包括患者每天氧疗时长﹑吸氧方法及氧流量等情况。观察组在上述护理干预的基础上，由医联体护理团队进行持续的氧疗指导，具体措施如下。

1.2.1 组建医联体护理团队并培训：由我院呼吸内科医护人员9名及营养师、心理咨询师各1名和社区医师、护士各4名共同组成医联体。其中呼吸内科副主任医师3名，副主任护师1名，主治医师2名，主管护师3名；营养师、心理咨询师及社区医护人员均为中级职称；医联体小组成员均为本科以上学历。干预前，由呼吸内科主任对医联体护理团队成员进行相关知识培训，内容包括家庭氧疗的理论及要求﹑家庭氧疗技能知识等，培训结束后进行考核。医联体护理团队成员建立微信交流群，便于交流、学习。

1.2.2 住院期间评估与指导： 患者入院当天即建立电子档案，记录患者的一般资料﹑吸烟情况﹑心理状况﹑营养状况﹑患者静止状态下未吸氧时血氧饱和度等。住院时根据患者病情制订个性化氧疗计划。出院前护理团队成员再次评估患者的血氧饱和度情况，考核患者及其照顾者氧疗操作方法，发放家庭氧疗自我管理手册。出院后让患者坚持每天吸氧时间不少于15 h，以防病情恶化并发肺动脉高压[4]；指导患者在夜间及饭前﹑运动前等耗氧量增加时吸氧为佳；家里开窗通风，保持居住环境安静、整洁，避免接触过敏原。

1.2.3 社区护理服务：患者出院当天，由护理团队成员将患者的个人信息转移给社区服务中心。患者出院后，每两周由社区护理人员上门随访，了解患者病情、家庭氧疗情况、营养状况等，并记录于随访档案中。随访内容：(1)评估、指导。评估患者对家庭氧疗的作用﹑意义、注意事项等的认知程度；评估患者居住环境是否通风良好，告知患者室内避免种花、插花，不要养宠物或放置带毛的玩具。(2)检查患者氧疗日记。吸氧时氧流量是否为1～2 L/min，每天吸氧时间是否长于15 h，看电视及睡觉时是否吸氧，临床症状加重或缓解时是否坚持每天吸氧，氧气是否按要求进行湿化等。对氧疗达标者给予表扬鼓励，氧疗不达标者可指导其将氧疗计划贴在床头﹑饭桌旁﹑电视机下方等，以随时提醒患者进行氧疗，或让患者设置闹钟提醒氧疗，通过指导，让患者发现问题并找到适宜自己的改进方法。对氧疗认知不足或每天氧疗时间不足15 h的患者，护理团队成员对其进行坚持家庭长期氧疗重要性等内容的指导，以提高患者及其照顾者对长期氧疗重要性的认识。(3)饮食指导。由营养师评估患者的身体情况，给出合理饮食方案，多食用高热量、高蛋白食物，提高患者免疫力。对吸烟者劝其戒烟，并且要避免吸入二手烟。(4)心理疏导。心理咨询师与患者沟通交流，对有不良心理的患者给予心理疏导，使患者以积极的态度去对待自身疾病，提高患者对长期家庭氧疗的依从性。

1.2.4 开展专题讲座：由医联体护理团队成员对患者及其照顾者进行氧疗相关知识的教育，每个月2次，内容包括呼吸道疾病的预防、长期家庭氧疗相关知识及肺康复知识等，讲座结束后让患者之间进行互动、交流，以提高患者对长期家庭氧疗的认知，从而提高患者长期家庭氧疗的依从性 。

1.2.5 家庭成员的监督：家庭成员不仅为患者提供经济及长期家庭氧疗的支持，还应为患者提供心理安慰及鼓励[6]。多数患者进行长期家庭氧疗时期望获得家庭成员的鼓励、帮助及监督。指导患者家庭成员督促患者按氧疗计划吸氧，并做好各种记录，如氧流量﹑每天吸氧时长、每天饮食种类及饮食量等。家庭照顾者可以收集在照护过程中遇到的问题并反馈给医联体护理团队成员，也可随时通过QQ或微信与医联体护理团队成员联系，护理人员及时解答问题，以保证各项干预措施的正确实施。

1.3 效果评价 两组患者干预12个月后评价效果。(1)患者长期家庭氧疗依从性。采用李燕[7]编制的“氧疗依从性调查问卷”评价患者氧疗依从性，问卷内容包括：①长期氧疗对疾病是否有帮助；② 夜间是否吸氧；③ 每日吸氧是否超过15 h；④ 如果吸氧后症状加重，是否能够继续坚持吸氧；⑤ 氧疗是否湿化氧气；⑥ 氧流量是否为1～2 L/min。回答“是”为依从，“否”为不依从。(2)患者病情及预后。采用Celli等[8]提出的BODE指数评价病情及预后，B为体质指数，O为气流阻塞程度，D为呼吸困难，E为运动耐力。① 体质指数：测量身高、体质量，计算体质指数；体质指数>21 kg/m2为0分，≤21 kg/m2为1分。② 气流阻塞程度：采用MasterScreen肺功能检测仪(丰城通候医疗设备有限公司)检测患者肺功能，用1秒用力呼气容积占预计值百分比(forced expiratory volume in one second，FEV1%)表示。FEV1%≥65为0分，50～64为1分，36～49为2分，≤35分为3分。③ 呼吸困难：采用呼吸困难量表(modified Medical Research Council，mMRC)评分[9]，0～1级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分，呼吸困难程度越严重，评分越高。④ 运动耐力：用6 min步行距离(six-minute walk test，6MWT)评价患者的运动耐力。6MWT≥350 m为0分，250～349 m为1分，150～249 m为2分，≤149 m为3分。BODE指数评分为4个变量得分的总和，总分为0～10分，得分越高，患者情况越差。(3)再住院情况。调查两组患者出院后12个月内病情急性发作再住院情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者长期家庭氧疗依从性比较 干预12个月后，观察组在夜间吸氧、每日氧疗时长、正确调节氧流量、氧疗湿化、认为氧疗有效并坚持氧疗的依从性高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者家庭氧疗依从性比较[n(%)]

2.2 两组患者BODE指数各条目及其总评分比较 出院时,两组患者BODE指数各条目及BODE指数评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；出院后12个月，观察组体质指数 、FEV1%、6MWT、mMRC及BODE指数评分优于干预前及对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者BODE指数各条目及BODE指数评分比较(x±s)

组别n6MWT(m)出院时出院后12个月t值P值BODE指数评分(分)出院时出院后12个月t值P值观察组125247.40±50.26312.32±32.1812.162<0.0015.06±1.104.24±0.707.031<0.001对照组122247.22±48.79242.60±43.860.778 0.2195.01±1.055.12±0.800.920 0.179 t/t′值 0.029 14.2610.365 9.207P值 0.489 <0.0010.358<0.001

2.3 两组患者急性发作次数比较 出院后6个月，观察组患者因急性发作再住院12例(9.6%)，对照组27例(22.1%)；出院后12个月，观察组因急性发作再住院22例(17.6%)，对照组54例(44.3%)。观察组患者出院后6个月、12个月急性发作再住院患者的比例均低于对照组(χ2=7.292，P=0.007；χ2=20.604，P<0.001)。

3 讨 论

流行病学调查结果显示,我国20岁以上人群COPD患病率为8.6%,患病人数接近1亿[10],其中40岁以上人群的患病率高达13.6%[11],预计到2020年该病在全球死亡疾病中位居第三位[12]。因此，如何减少COPD患者的住院率、降低病死率、提高患者生活质量成为医务工作者关注的问题[13]。长期家庭氧疗已被证实可以有效改善患者低氧血症，降低肺动脉高压和并发症发生率，提高生存率[14]。因此在病情稳定期进行长期家庭氧疗，可以提高血氧饱和度，降低急性发病率，对改善患者疾病预后、提高生存质量有积极意义。

COPD患者病情稳定出院回归家庭后仍需持续氧疗，但此时的氧疗操作必须由患者本人或其家属承担。但部份患者及家属对家庭氧疗的认知度不高，传统的出院前健康教育、出院后电话随访对家庭氧疗的干预效果欠佳。本研究由我院及社区医护人员、营养师、心理咨询师组成的医联体护理团队，共同为出院后的COPD患者进行长期家庭氧疗指导、监督，并每月举办2次健康知识讲座，为患者讲授家庭氧疗的重要性及其操作、注意事项、吸烟的危害、居住环境的要求等知识。结果显示，观察组在坚持吸氧、夜间吸氧、每日吸氧时长、氧气湿化及氧流量调节方面的依从性高于对照组(P<0.05)，说明医联体护理团队通过多渠道强化患者氧疗相关知识，从而提高患者家庭氧疗的依从性。 慢性缺氧是COPD患者病情加重、并发肺动脉高压、肺心病、心力衰竭甚至死亡的主要原因。本研究的医联体护理团队为观察组患者提供氧疗相关知识教育、吸氧方法操作培训及出院后家庭访视等个体化干预方案，结果显示观察组出院后12个月体质指数、FEV1%、6MWT、mMRC和BODE指数评分均优于对照组(P<0.05)，说明医联体护理团队参与干预COPD稳定期患者长期家庭氧疗，可以提高患者家庭氧疗的依从性，从而改善患者组织器官缺氧状况，改善肺功能。同时医联体护理团队参与患者家庭氧疗，可以让患者始终获得专业的家庭氧疗指导，能正确认识长期家庭氧疗的重要性和必要性，从而坚持长期家庭氧疗，提高血氧饱和度，降低COPD急性发病次数，降低再住院率,提高其生存质量。

综上所述，医联体护理团队参与COPD稳定期患者长期家庭氧疗管理，可有效提高患者长期家庭氧疗的依从性，改善预后，降低再住院率。