武昌方舱医院新型冠状病毒感染的肺炎轻症患者护理管理体会

叶丽莎 潘陶玲

(广西柳州钢铁集团有限公司医院精神科，柳州市 545002，电子邮箱：ylsysls@163.com)

【提要】 医疗救援队入驻武汉武昌方舱医院后，根据方舱医院布局和新型冠状病毒感染的肺炎患者的病情特点，通过实施分区管理，制定科学的管理制度和切实可行的规范、流程，合理分工、明确职责，严格防护，做好患者入舱、预检分诊、病情观察及护理、心理护理、转院和出院管理等，以优良的护理技术保障护理安全，提高护理质量，对促进新型冠状病毒感染的肺炎患者康复出舱具有重要意义。

新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒感染导致的肺炎，简称“新冠肺炎”，于2019年12月在我国湖北省武汉市暴发，以发热、乏力、干咳为主要临床表现，具有发病迅速、传染性强的特点，约半数患者在发病1周后出现呼吸困难，严重者迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，还可出现多器官功能衰竭，危及生命安全[1-2]。根据动脉血氧分压/吸氧浓度、肺部影像学表现，COVID-19分为轻型、普通型、重型和危重型[3]。COVID-19疫情暴发导致医疗资源紧张、医护人员紧缺，为支援武汉、挽救患者生命，笔者积极响应国家号召，进驻武汉市武昌洪山体育馆方舱医院，参与COVID-19患者的救援任务。通过此次医疗救援笔者体会到，完善暴发性传染性疾病方舱医院的组织管理和模式、掌握疾病特点和护理要点、加强防护技术知识的学习、认真履行护理工作职责对提高患者的治愈率和确保医护人员“零感染”具有重要意义。现就方舱医院COVID-19轻症患者的护理管理体会报告如下。

1 基本情况

2020年1月底，由于COVID-19患病人数不断攀升，医疗资源特别是收治患者的病床数量严重不足，导致相当部分患者无法被收治入院行隔离治疗，造成了社区交叉感染，疫情扩散、传播和蔓延。2月3日，湖北省防控疫情指挥部、武汉市防控疫情指挥部决定对COVID-19患者进行分类救治，在武汉市启用方舱医院，集中收治COVID-19轻症患者。武昌方舱医院位于武汉市武昌洪山体育馆内，分A(1单元)、B、C(2单元) 3个病区，共784张床位，由援助武汉市的国家队、湖北省、河北省、青海省、江西省和广西壮族自治区等医疗队共同管理，护理工作主要由河北省、青海省、江西省和广西壮族自治区护理专业医疗队共同承担。广西第2批医疗队于2020年2月4日赶赴武汉执行抗击COVID-19援助任务，于2月6日进驻武昌方舱医院C病区，于2月8日转A病区。A病区共有护理人员100名，均为具有丰富临床一线护理和管理经验的呼吸内科、重症监护、感染科骨干护士。其中主任及副主任护师8名、主管护师34名、护师58名；负责床位187张。

2 护理管理模式

2.1 管理组织架构 在方舱医院临时党委的领导下，由院长全面负责医院运行管理工作，下设综合信息组、医疗运行组、院感控制组、后勤保障组4个小组，每组设一名组长。医疗运行组含医务组和护理组，护理组负责护理工作安排，包括制定护理方案、护理流程、护理人员信息汇总及排班等；并按照医院管理模式施行由护理部(武汉大学人民医院)→科护长(各支援梯队队长)→病区组长组成的三级管理体系，实行病区组长负责制。病区组长负责医疗防护物资的请领、舱内工作协调管理、本区护理人员工作检查、统计工作量等工作。

2.2 管理原则 为降低新型冠状病毒在方舱医院内的传播风险，规范包括医务人员在内的所有方舱医院工作人员行为，为避免感染，病区内严格实行分区管理。武昌方舱医院由病房区、影像检查区、临床检验区、病毒核酸检测区等构成。患者入住区域为病房区，分为清洁区、半污染区、污染区、污物区4个区域，其布局结构图如图1所示，其中绿色区域代表清洁区，粉红色区域代表污染区，黄色区域代表半污染区，蓝色区域代表污物区；绿色标线代表医护流线，红色标线代表患者流线，蓝色标线代表污物流线，各区域、流线均在院内醒目位置张贴公示，各区交界处设置醒目警示标志，严格执行“四区三通道”的流向控制(图1)。

图1 武昌方舱医院A、C病区院感区域划分图

2.3 严密组织，科学管理

2.3.1 制定管理制度，规范护理工作：根据A病区床位开展情况及收治轻症患者的特点，结合医院及护理部制度，制定切实可行的个性化、针对性的护理制度，包括：各级人员管理制度、安全防控与管理制度、消毒隔离制度、器材及一次性耗材管理制度、护理人员自我防护制度、药品管理制度、督导制度等，要求每位护理人员严格遵守制度要求。规范并细化COVID-19患者的护理工作制度，确保护理工作的制度性、科学性和程序性。

2.3.2 合理分工，明确职责：A病区护理人员的排班方式完全按照责任制护理模式排班，分为A1班、A2班、P1班、P2班、N1班、N2班共6个班次，其中A1班、A2班各8名护士，P1班、N2班各6名护士，P2、N1班各5名护士。每班设小组长1名，负责本班次治疗护理工作的统筹安排和管理，其余护士各分管及完成30～40例患者所有治疗护理工作。值班时间为A1班8：00～12：00，A2班12：00～16：00，P1班16：00～20：00，P2班20：00～24：00(0:00)，N1班0：00～4：00，N2班4：00～8：00。各班护士均需严格按照“十不交接”原则与上一班次护士进行床头交接班，及时完成本班患者检查、治疗、护理等工作。各班次入舱时运送患者早餐、中餐、晚餐进入病区，由负责3餐的护理组发放。此外，A1班、P1班组织患者进行宣肺操、八锦缎等文体活动。P2班统计所有分管患者次日的物资需求，及时上报组长。N2班负责中药的领取及发放。“十不交接”内容为：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出院、入院、转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；医疗物品、麻醉药品数目不清时不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。

2.3.3 加强护理人员个人防护管理：COVID-19病毒可通过咳嗽、喷嚏、说话的飞沫、呼出的气体近距离直接传播；飞沫混合在空气中形成气溶胶吸入传播；飞沫沉积在物品表面，手接触污染物品后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，导致接触传播。因此，眼睛、口腔、鼻腔需重点防护。凡进出病区需严格按照防护流程穿脱防护用具(图2、3)。避免无防护地接触患者的分泌物、血液、体液、排泄物或被分泌物、血液、体液、排泄物污染的物品和环境。所有护理人员均每天监测体温2次至最后1次暴露后的2～3周。

图2 穿戴防护用品流程示意图

图3 脱防护用品流程示意图

2.3.4 院感控制管理：全面、全方位对医护人员进行院感培训，督导医护人员严格按照分级防护标准做好个人防护工作。为确保医护人员“零感染”，配备院感A、B护士进行督导，A、B护士工作流程见图4、5。若医护入口处无值班人员，运送物资工作由院感组完成，即A护士联系病区组长→A护士传递物资给B护士→B护士将物资放置在半污染区门口→病区组长进入半污染区拿物资进病房。潜在污染区为单向门，病区组长取物品时带另1名病区护士在门外等候，协助开门。

图4 院感A护士工作流程图 图5 院感B护士工作流程图

2.3.5 标本采集管理：标本采样时间至少间隔24 h，连续2次咽拭子呼吸道病原核酸检测阴性是COVID-19患者的出院标准之一，而咽拭子标本采集过程存在较大的感染风险。因此，护理人员在采集标本时必须严格按照防护流程(图6)和操作步骤(图7)进行。

图6 咽拭子采集穿防护服流程图

图7 咽拭子采集操作流程图

2.3.6 环境消毒管理：(1)污染区。① 地面/物体表面：2 000 mg/L含氯消毒液，浸泡、喷洒或擦洗，消毒时间不少于30 min/次，至少4次/d。有污染(如采集咽拭子时患者咯痰溅落地面)时，立即采用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒。② 空气：无人情况下采用紫外线照射，或2 000 mg/L含氯消毒液喷洒，消毒时间不少于30 min/次，4次/d。③ 患者排泄物、呕吐物、分泌物：排泄物常规倾倒；如果地面被血液、呕吐物、排泄物等污染时，先将适量2 000 mg/L的含氯消毒液倒在被污染的地面，再用拖把拖干净；拖把用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min后，清洗干净，晾干备用。④ 医疗废弃物及患者生活垃圾：采用双层黄色垃圾袋常规密闭收集，垃圾袋内及垃圾袋外均喷洒2 000 mg/L的含氯消毒液，再将垃圾袋扔入垃圾桶。每天按时将医疗废弃物及患者生活垃圾运至焚烧炉焚烧(矿泉水瓶内的水必须倒空，以免影响焚烧炉内的温度)。(2)半污染区。① 地面/物体表面：采用500 mg/L含氯消毒剂常规擦拭，4 h/次，可适当增加物体表面消毒频次；有传染源污染(如脱防护服触及物体表面、打包医疗垃圾时垃圾漏出)时，立即采用500 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。② 空气：开窗通风，2～3次/d，每次至少30 min；24 h空气消毒机消毒。③ 患者排泄物、呕吐物、分泌物：如果地面被血液、呕吐物、排泄物等污染时，先将适量2 000 mg/L的含氯消毒液倒在被污染的地面，再用拖把拖干净；拖把用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min后，清洗干净，晾干备用。④ 医疗废弃物及患者生活垃圾：采用黄色垃圾袋常规密闭收集，处理方法同污染区。(3)清洁区。① 地面/物体表面：采用500 mg/L含氯消毒剂常规擦拭， 4次/d。② 空气：开窗通风，2～3次/d，每次至少30 min。(4)污物区。① 地面/物体表面：2 000 mg/L含氯消毒液，浸泡、喷洒或擦洗，消毒时间不少于30 min/次，至少4次/d。② 空气：24 h空气消毒机消毒。③ 患者排泄物、呕吐物、分泌物，医疗废弃物及患者生活垃圾，处理方法同污染区。

2.3.7 患者管理

2.3.7.1 患者入住方舱医院流程管理：(1)每天上午10：00之前，由各区负责人(护士长)根据空余床位情况，上报可转入患者数量至院办主任，院办主任与分管院长对接确定当日拟接收患者数量，向相应的社区予以反馈。(2)社区根据方舱医院提供的拟接收患者数量，确定患者名单和基本信息(包括患者身份信息、联系电话、病情信息、用药信息等)后发送给方舱医院。(3)方舱医院组织专家组根据入院标准对患者进行审核，确定当日拟收治患者名单并分配病区与床位号，并为每位患者开具转入证明，向社区进行反馈。(4)社区打印每位患者的资料(资料上标明患者编号)，连同转入证明一并交予患者随身携带。(5)社区负责统筹安排患者转运，协调救护车调度、随车人员、随车资料等，发车时发送车号及患者编号给方舱医院。

2.3.7.2 预检分诊管理：医务人员对收治患者进行预检分诊，对符合收治标准的患者，医务人员负责指引患者入住方舱医院；对于不符合收治标准的患者，如病情较重病例，先入方舱医院治疗，再转到指定医院，为保障医疗安全，应优先安置到舱内重症观察区域，给予及时治疗和严密监护，评估病情后，方舱医院再联系负责管理患者的社区，安排转到指定医院治疗。

2.3.7.3 病情观察及护理：COVID-19以发热、乏力、干咳、逐渐出现呼吸困难为主要症状，治疗原则以卧床休息，抗病毒、抗感染、止咳、维持有效血氧饱和度、加强支持治疗，保证充分热量为主。住院期间要求患者一直戴口罩，每人每天配发2只口罩。护理上应严密观察患者体温、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征变化，分别于每日8 am、12 am、4 pm、8 pm测量体温，共4次；分别于8 am、8 pm测量呼吸频率和心率，共2次。血氧饱和度是呼吸循环系统的重要生理参数，正常人血氧饱和度低于95%即可判定供氧不足[4]。每天至少测量患者手指血氧饱和度2次，分别于8 am、8 pm测量观察患者供氧情况，患者自我感觉不适时，可使用手指夹式血氧仪进行经皮血氧饱和度检测，如低于95%给予鼻导管吸氧，及时对其进行病情评估，病情较重的患者，需要动态监测血氧饱和度，直至病情缓解或转院。医护人员共同查房，护士详细记录患者症状体征及处理措施。严格执行查对制度，在进行各项操作前采用手腕带核对、反问式核对、双人核对等方式，对患者的身份信息、治疗信息、护理信息进行核对无误后方可执行。给药时向患者讲解药物作用及可能出现的不良反应，协助患者服药。静脉输液患者严格按照输液流程进行输液和护理，静脉输液流程见图8。

图8 方舱医院静脉输液流程图

2.3.7.4 心理护理：方舱医院收治的都是经核酸检测阳性，有轻微乏力、低热等临床表现，无肺炎表现的轻症患者。虽然患者病情较轻，但由于COVID-19疫情严重，疫情暴发前期武汉医疗资源紧张，患者耳闻目睹众多亲人、朋友、邻居等因无法住院治疗导致病情恶化的事例，加上方舱医院内陌生的环境、陌生的病友等，患者容易出现恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安等负性心理情绪，因此加强与患者之间的沟通交流，给予适当的安抚和心理疏导对患者的康复至关重要。我们在对患者实施心理护理的同时，发动热心患者成为志愿者，创建病区临时党委，为患者们营造“心灵氧吧”，开展《我想对“您”说》《我为方舱做件事》等主题活动，为患者举办生日派对，根据不同患者的兴趣爱好、个性特点，由志愿者或护士带领患者跳广场舞、打太极拳、做宣肺操、练八段锦等，让患者处于似家庭般温馨、温暖、幸福的环境中，融洽了患者间、护患间的关系，不仅缓解了患者焦虑、紧张、恐惧等负性心理情绪，还增强了患者战胜疾病的信心和力量。COVID-19治疗需经过2次咽拭子标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1 d)，才可被认为治愈。病区接收到患者咽拭子核酸检测阴性报告时，应立即通知患者，以鼓舞患者战胜疾病的信心。

2.3.7.5 转院管理：患者在方舱医院治疗期间，若符合以下其中1项需立即上报上级部门，转定点医院治疗。(1)出现呼吸窘迫，呼吸≥30次/min；(2)静息状态下指氧饱和度≤93%；(3)动脉血氧分压/吸氧浓度≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)经治疗后体温仍>38.5℃，持续2 d以上；(5)伴有严重心、肝、肺、肾、脑等其他基础疾病(包括需血液透析患者)；(6)无自主生活能力患者；(7)患有精神性疾病、狂躁症等；(8)有其他特殊紧急原因的患者(需注明)。

2.3.7.6 出院管理：(1)出院流程：满足出院条件的患者，经病区和医院两级专家会诊，一致认为达到出院条件后，报备现场指挥部医疗组，填写转运登记表，等待现场指挥部转运指示。接到指示后协助完成患者的交接及转运工作，并做好登记报表，上报区域内的信息监管人员。(2)终末消毒处理：① 当天出院患者携带个人用品，在病区出舱口，予以75%乙醇喷雾消毒患者上衣、裤子，嘱患者用脚踩踏含氯消毒剂(2 000 mg/L)的脚垫，用手消毒液消毒双手，物品用75%乙醇喷洒消毒后自行带回居处。② 为每个出院患者准备1只清洁口罩，戴口罩从舱内污染区进入舱外清洁区，在清洁区出口处，再次予以75%乙醇喷雾消毒上衣、裤子、物品，脚踩踏含氯消毒剂(2 000 mg/L)的脚垫，用手消毒液消毒双手。③ 将患者用过的床单、被褥等物品用75%酒精喷洒消毒后销毁；对患者用过的床垫、电热毯、床头柜、椅子、开水瓶等采用2 000 mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，再次用床旁臭氧消毒机消毒后备下一名患者使用；为新入院患者提供新的被褥和床单等。

3 小 结

方舱医院是应用“整装卸”理念设计的现代化机动医疗系统，由医疗功能单元、病房单元和技术保障单元三部分构成，具有紧急救治、外科处置、临床检验等多方面功能，由于机动性好、部署展开快速、环境适应性强等诸多优点而能够适应突发的应急医学救援任务，主要担负重大灾害救援、应急支援保障、巡回医疗服务以及武警区域卫勤力量基地化培训等任务，其救治能力相当于二级甲等医院[5-8]。2020年2月，为了应对武汉COVID-19疫情，国家卫健委及相关单位在武汉会展中心、武汉洪山体育馆、武汉体育中心等建立了16个方舱医院，专门收治COVID-19轻症患者，使患者得到了有效地医疗救治。笔者在参与方舱医院患者的治疗和护理工作中，深刻体会到严格遵循传染病病房的管理原则，建立健全组织架构，实施分区管理，制定管理制度，规范护理工作，合理配备护理人力，明确工作职责，加强医护人员自我防护管理和院感管理，确保医护人员“零”感染，在为患者提供治疗和护理的同时，积极进行心理护理，对促进患者康复出舱具有重要意义。目前国际上尚无治疗COVID-19相关的推荐指南和规范标准，亦无特异性的预防和治疗方法，我国采用早发现、早报告、早隔离、早治疗的措施，有效遏制了病情的恶化和传播。由于在武昌方舱医院进行救援任务的各医院队队员都是首次接触方舱医院的护理管理模式，对患者的治疗和护理管理方法尚处于探索阶段。笔者对此进行总结，以期为今后可能会出现的类似护理管理方式提供可借鉴的经验。