双超滑导丝在急性心肌梗死患者经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗时并发桡动脉痉挛中的应用效果▲

张施明

(广西科技大学第一附属医院心血管内科，柳州市 545002，电子邮箱:13768870197@163.com)

随着人口老龄化进程的加速，冠心病在我国已经成为严重危害广大人民健康的主要慢性非传染性疾病，而急性心肌梗死发病率也逐年增高[1]。目前，急性心肌梗死的治疗关键是尽快开通急性闭塞的冠状动脉，而其最有效的救治方法是急诊冠状动脉介入治疗[2]。

传统的经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗是通过股动脉路径，而与之相比，经桡动脉路径行PCI具有血管穿刺相关并发症的发生率低、患者痛苦小、住院时间缩短等优点[3]，因此，目前在我国大多数医疗中心已将桡动脉径路作为冠脉介入诊疗首选径路。随着技术的不断进步及推广，急性心肌梗死患者的急诊PCI治疗也将桡动脉径路作为首先径路[4]。但由于桡动脉相对股动脉明显细小，具有穿刺不易成功等特点，导致桡动脉痉挛经常发生，特别是在急性心肌梗死患者。桡动脉痉挛发生后，应用硝酸甘油注射液等血管扩张药物经桡动脉内注射，大多数患者桡动脉痉挛可以得到明显的缓解。部分患者桡动脉痉挛的缓解不明显，此时如操作粗暴会导致桡动脉内膜损伤以及血管夹层，甚至无法经桡动脉径路完成PCI治疗；此时常需要更换股动脉径路完成手术，而这会增加患者的痛苦、医疗费用及手术操作时间，特别是会使得急性心肌梗死患者“门-球时间”明显延长。在临床工作中，我们发现当桡动脉严重痉挛，药物治疗无法缓解，或患者对解除桡动脉痉挛的药物存在禁忌证时，通过6F指引导管再送入另一条超滑导丝通过桡动脉痉挛段，之后在双超滑导丝的轨道辅助下推送6F指引导管，6F指引导管常可顺利通过原严重痉挛的桡动脉，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年6月至2018年12月于广西科技大学第一附属医院诊治的70例急性心肌梗死患者。纳入标准：(1)符合急性心肌梗死的诊断标准。(2)发病12 h内，适合急诊PCI，拟行经桡动脉路径PCI治疗。(3)怀疑存在桡动脉痉挛，即行冠状动脉造影出现以下1项或1项以上情况者：① 操作过程中术者感到操纵手术器械(造影导管、指引导管)困难，血管和手术器械之间存在明显阻力，或者推送困难；② 患者有前臂疼痛或发胀感；③ 推送6F指引导管过程中持续观察动脉压力曲线，如发现动脉压力曲线变平缓或动脉压力突然下降。排除标准：合并心源性休克等硝酸甘油不能耐受的患者。怀疑存在桡动脉痉挛后，按照随机数字表法选择每例患者的处理策略，抽中“应用双超滑导丝辅助跨越桡动脉痉挛段”则为研究组，抽中“常规药物方法处理桡动脉痉挛”则为对照组。最终研究组、对照组分别纳入36例、34例患者。本研究经广西科技大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 经桡动脉路径PCI治疗的主要耗材 (1)穿刺鞘：桡动脉专用穿刺套装[内含20号穿刺针(带外鞘)，45 cm×1.02 mm超滑导丝，16 mm×1.98 mm(6F)鞘管，日本Terumo公司产品]。(2)超滑导丝：0.889 mm(0.035英寸)×180 mm的超滑导丝(日本Terumo公司产品)。(3)指引导管：6F Launcher指引导管。

1.3 PCI操作要点

1.3.1 研究组：采用双超滑导丝辅助指引导管跨越桡动脉痉挛段。(1)冠状动脉造影结束后，交换超滑导丝，更换6F指引导管，所有怀疑存在桡动脉痉挛的患者，保留首条超滑导丝在“桡动脉-肱动脉-锁骨下动脉”路径内，回撤指引导管，使其头端离痉挛起始处至少10 mm，然后通过指引导管造影加以证实血管痉挛的部位及程度。(2)如发现桡动脉痉挛段(狭窄程度大于25%)后，通过指引导管再送入另一条超滑导丝，操控超滑导丝动作要小而轻柔，在X线下小心前进通过桡动脉痉挛段后送达锁骨下动脉。建立双超滑导丝轨道后，在X线透视下，推送指引导管缓慢通过桡动脉痉挛段，此时多无明显阻力或者阻力较小，当通过痉挛段后阻力会进一步减小(若在推送的过程中阻力较大或患者前臂疼痛明显，切不可用力粗暴通过，可更换股动脉径路完成冠状动脉介入治疗)。 当根据手感确定指引导管通过痉挛段至少60 mm后，停止推送，撤出第2条超滑导丝(仅保留首条超滑导丝在“桡动脉-肱动脉-锁骨下动脉”路径内)，再次通过指引导管造影，证实指引导管是否已通过痉挛段、远端血管是否有损伤及夹层等。 如证实指引导管已通过痉挛段、远端血管无损伤及夹层， 则在首条超滑导丝指引下完成指引导管的放置并完成PCI操作。 (3)经桡动脉介入操作结束后，再次桡动脉造影， 若无对比剂外渗，则直接拔除指引导管和桡动脉鞘管；穿刺点压迫止血，若发现对比剂外渗，则需在外渗处应用弹力绷带加压包扎。

1.3.2 对照组：采用常规通过桡动脉痉挛段的方法。(1)怀疑存在桡动脉痉挛的患者，保留超滑导丝在“桡动脉-肱动脉-锁骨下动脉”路径内，回撤指引导管，使其头端离痉挛起始处至少10 mm，然后通过指引导管造影加以证实血管痉挛的部位及程度。(2)如发现桡动脉痉挛段(狭窄程度大于25%)后，通过指引导管注入注射硝酸甘油200 μg(1 次或数次)至桡动脉内，2 min后复查造影，如桡动脉痉挛明显缓解(痉挛程度小于25%)，可继续操作指引导管完成冠状动脉介入治疗；如桡动脉痉挛稍缓解(痉挛程度25%～50%)，可轻轻试推送指引导管了解是否有阻力，如顺利通过桡动脉，则继续PCI治疗，如有明显阻力、患者前臂疼痛明显或桡动脉有造影剂外渗，则更换股动脉径路完成PCI治疗；如桡动脉痉挛缓解不明显(痉挛仍程度>50%)，则立即更换股动脉径路完成PCI治疗。(3)经桡动脉PCI操作过程中及结束后，若发现对比剂外渗至桡动脉外，则立即应用弹力绷带局部加压包扎。

1.4 经桡动脉路径PCI术中桡动脉痉挛的诊断标准 经鞘管推注4～6 mL用生理盐水按1 ∶1比例稀释后的造影剂行桡动脉造影，显示桡动脉管腔局部或弥漫性变细。本研究在Fukuda等[5]的标准基础上进行适当细化，将桡动脉血管直径狭窄的程度分为：轻度痉挛，即桡动脉狭窄<25%；中度痉挛，即桡动脉狭窄25%～50%；重度痉挛，即桡动脉狭窄51%～75%；极重度痉挛，即桡动脉狭窄>75%。按照长度分为：局部痉挛，即痉挛血管段总长度<2 cm；弥漫性痉挛，即痉挛血管段总长度≥2 cm。本研究中，如桡动脉直径狭窄≥25%，即定义为桡动脉痉挛。

1.5 观察指标 桡动脉痉挛程度及长度；单侧桡动脉完成手术情况，成功通过痉挛血管段所需时间、到达导管室至梗死血管开通时间；局部血管并发症发生情况。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。 计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者的年龄、性别、高血压病、糖尿病、吸烟、梗死相关血管等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.0.5)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.2 两组观察指标比较 (1)两组患者桡动脉痉挛程度及长度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。(2)研究组通过单侧桡动脉完成手术率高于对照组，成功通过痉挛血管段所需时间、到达导管室至梗死血管开通时间均短于对照组(均P<0.05)；研究组有1例因桡动脉环导致桡动脉严重痉挛、第2条超滑导丝无法通过痉挛段，导致操作失败，后改为股动脉途径完成PCI；对照组最有16 例指引导管未通过桡动脉痉挛段的患者，改为股动脉路径完成介入手术。(3)研究组有局部血管并发症率低于对照组(P<0.05)。研究组2例存在不同程度的对比剂渗出，渗出部位及时用弹力绷带加压包扎，有1例术后出现上肢血肿；对照组有11例存在不同程度的对比剂渗出，渗出部位及时用弹力绷带加压包扎，有5例术后出现上肢血肿；出现局部血管并发症后，经及时处理两组均无骨筋膜间隔综合征发生。见表2。

表2 两组观察指标比较

3 讨 论

近年来，随着胸痛中心在我国广大医院逐步建设并推广普及、冠状动脉介入技术的快速发展，使得急性心肌梗死患者救治更加及时、有效，急性ST段抬高心肌梗死的死亡率逐步下降，患者预后逐步改善[6-7]。传统的冠状动脉介入治疗的入路是股动脉，1989年加拿大医生Campeau首先报告了经皮穿刺桡动脉径路行冠状动脉造影[8]；1992年荷兰医生Kiemeneij等[9]采用此途径进行经皮冠状动脉球囊成形术，随之又报告置入支架。

桡动脉径路与股动脉径路的PCI诊疗成功率和临床效果相似，而经桡动脉径路行冠状动脉介入诊疗具有损伤小、局部并发症少、易于压迫止血、术后无需卧床、住院时间缩短等优点[10-11]。但由于桡动脉相对股动脉明显细小，穿刺不易成功，且桡动脉血管壁富含α1-肾上腺素能受体，对循环中的儿茶酚胺极为敏感，当桡动脉穿刺、动脉鞘管置入、导管直接刺激血管，以及术中、术后神经体液机制的激活，使得在经桡动脉径路介入诊疗过程中常常出现桡动脉痉挛[12]，特别是在女性、低龄、低体重、糖尿病、桡动脉直径细小、解剖异常、动脉粥样硬化、第1次穿刺失败、动脉鞘管直径过大、交换导管次数增多等患者[4-5,13-14]。而急性心肌梗死患者处于疼痛、应急状态，更容易出现紧张、焦虑，在术中儿茶酚胺水平增加，导致桡动脉痉挛概率明显增加；合并心源性休克的患者，神经体液机制的调节，桡动脉痉挛的概率也明显增加[13]。不同研究报告桡动脉痉挛发生率不同，如国外学者报告为11.6%[5]、15%～30%[6]，而国内学者报告为20.5%[13]，这可能与术前用药、痉挛判断标准、操作者水平及经验的不一致有关[15]。处理桡动脉痉挛的传统方法是往桡动脉鞘管内反复注射抗痉挛药物，包括硝酸甘油、维拉帕米或地尔硫卓、利多卡因等，或上述药物组成的各种“鸡尾酒”配方，经过以上处置，大多数桡动脉痉挛可以明显缓解。但在临床工作中，我们发现部分桡动脉痉挛患者即使反复使用抗血管痉挛药物，效果仍欠佳，一项荟萃分析[16]也证实了这一现象。特别是当急性心肌梗死患者合并右室心肌梗死和(或)心源性休克等情况时，硝酸甘油注射液、维拉帕米注射液或地尔硫卓注射液等常为禁用或慎用，这些患者一旦出现桡动脉痉挛，处置时会相当棘手，常需要更换股动脉径路完成手术，而这会增加患者的痛苦、医疗费用及手术操作时间，特别是会使得急性心肌梗死患者“门-球时间”明显延长。因此，如何快速、有效地解决桡动脉痉挛对于行PCI治疗的冠心病患者特别是急性心肌梗死患者，具有重要意义。

目前，经桡动脉径路冠状动脉造影常使用5F TIG共用造影导管。由于5F TIG共用造影导管内径小(直径0.047英寸)，与超滑导丝(外径0.035英寸)间无明显空隙，即使桡动脉存在较明显的痉挛，5F TIG共用造影导管在超滑导丝的指引下也较容易通过桡动脉痉挛段。但6F指引导管内腔较大(内径0.070～0.071英寸)与超滑导丝(外径0.035英寸)间有较大空隙，会形成“鱼嘴”现象(图1)，当桡动脉存在明显痉挛时，如强行推送指引导管，将会导致桡动脉逆向夹层形成，甚至引起桡动脉穿孔、破裂，导致局部严重并发症及经桡动脉径路冠状动脉介入治疗失败。倪祝华等[12]报告可应用“球囊辅助通过技术 ”处理桡动脉痉挛。但在临床实践中，我们发现有部分患者特别是桡动脉存在严重痉挛或桡动脉严重迂曲、存在桡动脉环等情况者，应用“球囊辅助通过技术”也会出现通过困难。因此，在临床工作中，当桡动脉造影证实存在中度至极重度桡动脉痉挛时，我们通过6F指引导管再送入另一条超滑导丝，操控超滑导丝动作要小而轻柔，以免损伤桡动脉，在X线下小心前进直达锁骨下动脉，之后在双超滑导丝的轨道(图2)作用下推送6F指引导管，双导丝可明显减少6F指引导管与超滑导丝间的空隙，减少“鱼嘴”现象的发生，从而使得指引导管可顺利通过原严重痉挛的桡动脉。本研究中两组患者桡动脉痉挛程度及长度差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示两组患者的桡动脉痉挛情况具有可比性。研究组有35例可成功建立双超滑导丝轨道，在超滑导丝辅助下指引导管也均成功通过，其通过单侧桡动脉完成手术率高于对照组，成功通过痉挛血管段所需时间、到达导管室至梗死血管开通时间均短于对照组，而局部血管并发症率低于对照组(P<0.05)。这表明，当桡动脉造影证实存在中度至极重度桡动脉痉挛时，及时建立双超滑导丝的轨道后推送6F指引导管，6F指引导管常可顺利通过原严重痉挛的桡动脉，该方法较常规处理桡动脉痉挛的药物方法更为有效，且安全性高。

图1 单根超滑导丝与指引导管之间的间隙图2 两根超滑导丝与指引导管之间的间隙

综上所述，急性心肌梗死患者经桡动脉路径行PCI并发桡动脉痉挛时，应用双超滑导丝辅助可快速、安全有效地使指引导管跨越痉挛段，较应用抗痉挛药物这一常规方法更为安全和有效，并节约手术时间、减少患者痛苦，是一种值得推荐的解决PCI时桡动脉路径痉挛指引导管通过困难的方法。