右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿尿道下裂矫治术后镇痛临床观察

2020-07-08张军辉李彦鹏成黎明

云南医药 2020年3期

苗琼，张军辉，李彦鹏，成黎明

（昆明市儿童医院麻醉科，云南昆明 650034）

尿道下裂为先天畸形，手术较为复杂，一般在婴儿期以后手术，术后患儿由于疼痛，哭闹不合作、躁动等，影响伤口愈合，不利于术后康复，相关研究指出，术后需要完善的术后镇痛及适度镇静有助于术后康复[1]。小儿术后镇痛采用静脉自控镇痛，血药浓度维持相对恒定，是小儿术后中重度疼痛治疗的主要方式，常用阿片类镇痛药[2]。本组观察2018年1月-2018年7月期间，60例尿道下裂矫治术患儿，右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）复合舒芬太尼术后静脉自控镇痛的效果，现报告如下。

资料与方法一、一般资料选择在全身麻醉复合骶管阻滞下行尿道下裂矫治术患儿60例，排除试验药物过敏史、肝肾功能异常、心血管疾病、精神病史。年龄1～10 岁，体重10～40kg，ASAⅠ～Ⅱ级，根据术毕给予静脉自控镇痛方法，随机分为两组，舒芬太尼组（S 组）30例，右美托咪定组（SD 组）30例。S 组患儿年龄1～9 岁，平均（3.9±1.5）岁，体重10 ～40kg，平均（17.5±7.2）kg，平均手术时间（142.5±24.2）min，SD 组患儿年龄1～10 岁，平均（3.8±1.6）岁，体重10～39kg，平均（17.4±6.9）kg，平均手术时间（142.0±28.5）min。2 组患儿的年龄、体重、ASA 分级和手术时间等基本资料，差异无统计学意义。

二、麻醉方法所有患儿术前常规禁食禁饮入室后常规监测ECG，Bp 和SpO2，3%～4%吸入七氟醚入睡，开放外周静脉，舒芬太尼0.15μg/kg，咪达唑仑0.1mg/kg，左侧卧位行骶管阻滞，穿刺成功，缓慢注入0.8%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液1mL/kg，改平卧位，停七氟醚吸入，静脉泵入Dex 1μg·kg-·1h-1，骶管阻滞显效开始手术，手术结束给予静脉自控镇痛5d。

三、静脉自控镇痛方法 S 组：舒芬太尼6μg/kg（1.2μg·kg-1·d-）1＋昂丹司琼0.5mg/kg，SD组：舒芬太尼6μg/kg（1.2μg·kg-1·d-1＋昂丹司琼0.5mg/kg＋Dex 7μg/kg（1.4μg·kg-1·d-）1，2 组均使用5d，采用负荷剂量2mL ＋持续输注剂量2mL/h＋单次给药2mL 的模式，锁定时间20min。疼痛时PCA 按压由患儿父母或护士操作。

四、观察指标术后2 组患儿采用FLACC 小儿疼痛评分，该评分包括5 个内容：面部表情、肢体运动、活动度、哭闹和可安慰性，每一项内容0～2 分，总评最高分为10 分，分数越高疼痛程度越重，＜3 分轻度疼痛，4～6 分中度疼痛，＞7重度疼痛。术后镇静评分：采用Ramsay 镇静评分，1 分为烦躁不安，2 分为安静合作，3 分为嗜睡能听从指令，4 分为睡眠状态，可唤醒，5 分为呼吸反应迟钝，6 分为深睡状态，呼唤不醒。大于4 分为镇静过度。记录各点的HR，RR，SpO2，疼痛评分、镇静评分，记录患儿术后120h 内镇痛泵按压PCA 次数，恶心呕吐、心动过缓、皮肤瘙痒、躁动、呼吸抑制等不良反应的发生。

五、统计分析采用SPSS13.0 统计软件进行分析。计量资料用（±s），P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果一、FLACC 评分和Ramsay 评分 2组患儿术后4h，8h，12h，24h，48h，72h，96h，120h 的FLACC 镇痛评分比较，差异没有统计学意义（P＞0.05），S 组24h，48h，72h，96h，120h的Ramsay 镇静评分低于SD 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

二、不良反应比较 2 组患儿术后不良反应见表2，术后恶心、呕吐为进食后，改为少量进食，呕吐不再发生。皮肤瘙痒患儿未作处理，镇痛泵结束后皮肤瘙痒消失。饮食为普食后，便秘无缓解，给予开塞露塞肛排便。2 组均未发生镇静过度。

讨论小儿尿道下裂手术部位神经分布丰富，且术后须留置导尿管近10d，易引起阵发性膀胱括约肌痉挛，不适感及疼痛感强烈，术后要求患儿保持卧位，安静，臀部相对不动，不能起床活动，小儿难于配合。研究表明小儿术后疼痛会影响术后恢复期的免疫功能及降低患儿对疼痛的耐受性[3]，术后疼痛给小儿带来心理、生理及情感的不愉快。因此尿道下裂术后，需要患儿无痛、保持安静，以防躁动影响伤口愈合及手术整形效果，减少不良反应发生。

舒芬太尼为镇痛作用最强的阿片类药物，是一高选择性μ 受体激动剂，其镇痛强度是芬太尼的7～10 倍，该药对μ1受体具有高度选择性，与μ1受体的结合力远远强于μ2受体，镇痛作用强，呼吸抑制作用弱，不良反应远小于芬太尼。具有安全范围大，起效快，心血管功能稳定性好，无组胺释放等优点，广泛用于小儿麻醉及术后镇痛，舒芬太尼在长时间的静脉输注后，在肝脏的清除率较高，输注停止后恢复较快，无蓄积反应。单纯应用舒芬太尼要达到镇痛效果最佳时，需要剂量较大，呈剂量依赖性的呼吸抑制作用，并且能激活5- 羟色胺3 受体（5-HT3 受体），引起恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应，因此小儿术后镇痛选择阿片类药物与非阿片类镇痛药的联合应用以减轻阿片类药物的副作用。而有研究证明，焦虑影响疼痛感受的敏感性及疼痛程度，而疼痛也可影响焦虑水平，疼痛伴焦虑使机体处于应激状态，可导致痛阈降低，因此术后使用抗焦虑药可能有助于降低患儿对痛阈的敏感程度，并减少阿片类药物用量[3-5]。

Dex 是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，作用于调节呼吸睡眠的大脑蓝斑核，能产生近似自然睡眠的镇静作用且无呼吸抑制，同时具有镇痛、抗焦虑，中枢性抗交感作用，产生剂量依赖的镇静、镇痛效果。Dex 与其它镇静药相比，对小儿呼吸影响小，不引起呼吸抑制，特别适合儿童术后镇痛，具有一定镇痛作用且能减少中枢神经系统肾上腺素的释放，联合舒芬太尼协同镇痛，减少其用量的同时降低恶心、呕吐等阿片类药物不良反应发生，增强舒芬太尼镇痛效果[6-11]。

我们采用骶管阻滞麻醉做小儿尿道下裂手术，骶管阻滞发挥阻滞区域的镇痛、肌松，静脉复合Dex 泵入，对呼吸、循环生理干扰小，术中麻醉维持平稳，局麻药中加入长效局麻药罗哌卡因，可早期介入术后镇痛，神经阻滞和静脉镇痛相结合提供术后多模式镇痛，患儿术后偶有疼痛，可按压镇痛泵加药。随着区域神经阻滞在小儿围术期应用推广，研究显示区域神经阻滞可以协助优化术后疼痛管理[12-14]。

综上所述，Dex 复合舒芬太尼作为小儿尿道下裂术后静脉自控镇痛，配合区域神经阻滞进行多模式镇痛，镇痛效果完善，镇痛治疗安全，镇静适度，不良反应少，促进患儿术后康复，提高家属满意度，是较为理想的术后镇痛药。