单、双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤患者的对比研究

林凯旋，陈厚赏，梁广勇，陈昌锐

（阳江市人民医院 心胸外科，广东 阳江 529500）

纵隔肿瘤是起源于纵隔的肿瘤，分为原发性肿瘤、转移性肿瘤，原发性肿瘤常见为胸腺瘤、神经源性肿瘤、生殖细胞肿瘤。纵隔肿瘤多为良性肿瘤，手术切除治疗具有效果良好[1]。随着胸腔镜技术发展，全胸腔镜肿瘤切除术在纵隔肿瘤治疗中的应用逐渐增多。临床常行双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗，具有切口小、疼痛轻、恢复快等优点[2]。为减轻术后疼痛，促进患者康复，需进一步减少trocar 通道，行单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗。但单操作孔与双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤的临床效果需进行对比分析，故本研究以纵隔肿瘤患者为研究对象，对比2 种手术方式的治疗效果，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选取2015年1月-2018年12月我院80例纵隔肿瘤患者，按照手术方法分组，各40例。单孔组男26例，女14例；年龄31～58 岁，平均（44.36±5.14）岁；病程1～10 周，平均（5.47±1.76）周；肿瘤直径3～14cm，平均（8.39±2.11）cm；发病部位：前纵隔21例，中纵隔12例，后纵隔7例。双孔组男27例，女13例；年龄32 ～57 岁，平均（44.79±4.82）岁；病程1～11 周，平均（5.83±1.89）周；肿瘤直径2～14cm，平均（7.95±2.32）cm；发病部位：前纵隔20例，中纵隔14例，后纵隔6例。2 组基线资料（性别、病程、年龄、肿瘤直径、发病部位）均衡可比（P＞0.05）。1.纳入标准 ⑴经X 线、CT 等影像学、术后病理学检查证实。⑵符合手术指征。⑶患者签署知情同意书。2.排除标准 ⑴存在远处转移。⑵病灶周围组织、器官受病变侵犯。⑶免疫缺陷性疾病。⑷先天性胸部发育畸形。⑸急慢性感染。⑹凝血功能障碍。

二、方法 1.单孔组 行单操作孔全胸腔镜纵隔切除术治疗，气管插管全麻，前纵隔肿瘤者患侧抬高30°～45°，中/后纵隔肿瘤者，取健侧卧位，常规消毒铺巾。前纵隔肿瘤者，第5 肋与腋前线间做2.5cm 长切口为观察孔，第3/第4 肋与腋前线间做3cm 长切口为操作孔；中/后纵隔肿瘤者，第7 肋与腋前线间做2.5cm 长切口为观察孔，第3/第4 肋与腋前线间做3～4cm 长切口为操作孔。放置切口保护圈，健侧单肺通气，用弯头吸引器上挑瘤体，用超声刀分离粘连。若合并重症肌无力，则从胸腺下极起，逐步游离，注意到头臂静脉时，小心操作，防止撕裂血管。整块切除瘤体、胸腺及周围脂肪组织，夹闭较大滋养血管。用电钩打开纵隔胸膜，肿瘤包膜外小心剥离肿瘤，完整切除实体肿瘤；囊性肿物先穿刺放液，再剥离。胸膜顶肿瘤剥离时，使用超声刀，保护星状神经节，避免使用电刀造成热损伤。将标本放在标本袋中取出，标本较大时需先切碎。2.双孔组行双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗，气管插管全麻，前纵隔肿瘤者患侧抬高30°～45°，中/后纵隔肿瘤者，取健侧卧位，常规消毒铺巾。前纵隔肿瘤者，第5 肋与腋后线间做1.5cm 长切口为观察孔，第3/第4 肋与腋中线间做2cm 长切口为主操作孔，第5 肋与锁骨中线间做1.5cm 切口为副操作孔；中/后纵隔肿瘤者，第7 肋与腋中线间做1.5cm 长切口为观察孔，第3/第4 肋与腋中线间做2cm 长切口为主操作孔，第5 肋与腋后线间做1.5cm 长切口为副操作孔。其他操作同单孔组。

三、观察指标 1.对比2 组切口长度、手术时间、术中出血量。2.对比2 组镇痛时间、住院时间、视觉模拟评分（VAS）、胸腔引流量。3.对比2 组并发症（切口感染、肺不张、胸腔积液）发生率。

四、统计学分析 SPSS 22.0 分析数据，计量资料用（±s）表示，t检验，计数资料用［n（%）］表示，χ2检验，检验水准α=0.05。

结果 术中情况单孔组切口长度长于双孔组，手术时间短于双孔组，术中出血量低于双孔组（P＜0.05），见表1。

二、术后情况 单孔组镇痛时间、住院时间短于双孔组，VAS 评分、胸腔引流量低于双孔组（P＜0.05），见表2。

三、并发症发生率 单孔组并发症发生率10%与双孔组15%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

讨论 纵隔肿瘤病因复杂，与严重感染、内分泌异常、胸腺异常等有关[3]。纵隔肿瘤多为良性，无明显症状，但随病程延长，可出现气短、胸闷等症状，恶病质者可能出现转移，威胁患者生命安全[4]。因此，需尽早对纵隔肿瘤患者进行治疗。手术切除是治疗纵隔肿瘤的主要方式。传统开胸纵隔肿瘤切除术切口大，出血多，术后易出现感染等并发症，影响患者康复。随着内镜技术发展，胸腔镜引导下纵隔肿瘤切除在纵隔肿瘤治疗中的应用逐渐增多，可减小手术创伤，减轻应激反应，加快患者康复。全胸腔镜纵隔肿瘤切除术分为单操作孔与双操作孔法，但哪种术式治疗纵隔肿瘤具有更佳治疗效果有待探究。双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术增加1 个副操作孔，可降低操作难度，提高操作精确度，便于切除隐蔽位置纵隔肿瘤。但副操作孔在腋后线区域，肋间隙狭窄，可能损伤肋间神经，术后较疼痛，且背部肌肉血供丰富，出血后较难止血。而单操作孔位于腋前线第3/第4 肋间，腋前线切口肌肉较薄，出血较少，有利于减轻术后疼痛，能快速进入胸腔，缩短手术时间[5]。切口长3cm，可顺利完成手术，便于取出较大标本。朱乐伟等[6]研究显示，单操作孔全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤，胸腔引流量、出血量、疼痛程度优于双操作孔全胸腔镜手术。本研究结果显示，单孔组术中出血量、VAS 评分、胸腔引流量低于双孔组（P＜0.05），与上述研究结果具有一致性。本研究在上述研究基础上还发现，单孔组切口长度长于双孔组，手术时间、镇痛时间、住院时间短于双孔组（P＜0.05），说明与双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术相比，单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤患者，手术切口略大，但手术时间短，缩短镇痛时间，有利于患者康复。临床操作中，单操作孔全胸腔镜手术将所有器械从同1 个孔进入，操作难度略大，但取消腋后线切口，有利于减轻术后疼痛。单操作孔操作角度受限，可根据情况将观察孔与操作孔互换，超声刀从观察孔进入，切断血管或游离肿瘤[7]。术后胸腔引流量下降可能与取消腋后线切口有关。本研究还显示，单孔组并发症发生率10%与双孔组15%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明单操作孔、双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术均具有较高的安全性。

表1 2组术中情况对比（±s）

表1 2组术中情况对比（±s）

组别例数 切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（mL）单孔组 40 5.62±0.89 126.81±14.32 142.89±16.58双孔组 40 5.02±0.65 141.78±20.25 203.79±23.87 t 3.443 3.817 13.253 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 2组术后情况对比（±s）

表2 2组术后情况对比（±s）

组别例数 镇痛时间（d）住院时间（d）VAS 评分（分）胸腔引流量（mL）单孔组 双孔组 40 2.12±0.76 7.39±2.46 1.39±0.53 609.73±52.14 40 2.57±0.94 9.63±2.71 1.67±0.59 678.32±61.49 t 2.354 3.871 2.233 5.381 P 0.021 ＜0.001 0.028 ＜0.001

表3 2组并发症发生率对比［n（%）］

综上所述，与双操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术相比，单操作孔全胸腔镜纵隔肿瘤切除术治疗纵隔肿瘤患者，手术切口略大，但手术时间短，术中出血少，可减轻术后疼痛，缩短镇痛时间，降低胸腔引流量，有利于患者术后康复，具有较高的安全性。