π吻合在完全腹腔镜下贲门癌根治术的临床疗效

祁彦韦 任泽强

贲门癌指的是贲门区域范围内的腺体发生癌变，由于贲门腺区域上承胸腔内食管，下接腹腔内胃部等组织器官，因此也称为胃底贲门癌[1]。目前，贲门癌的治疗仍是以手术治疗为主[2]。而在全胃切除后，尤以食管-空肠的端侧吻合加空肠-空肠的侧侧吻合(Roux-en-Y吻合)方式采用较多[3]。但是高位食管空肠端侧吻合操作困难，吻合口时间长；如果操作不当还会出现一系列严重并发症[4]。2016年Kwon 等[5]首先报道完全腹腔镜下全胃切除后食管-空肠π形吻合，近期疗效良好，因吻合口与横置的数学符号“π”相似而得名。本研究回顾性分析2017年9月～2019年6月笔者医院实施46例π形食管空肠吻合和52例Roux-en-Y吻合术进行比较分析，寻求π形吻合在全腔镜下全胃切除术中的安全性和近期疗效。

资料与方法

1.临床资料：对2017年9月～2019年6月于笔者医院进行手术的贲门癌患者临床资料进行收集整理并开展回顾性分析，按照吻合方式的不同，将98例患者分为46例完全腹腔镜下全胃切除π形食管空肠吻合(π组)和52例进行腹腔镜辅助下食管空肠Roux-en-Y吻合(Roux-en-Y组)。所有患者术前均经过影像学、胃镜及病理学活检诊断为贲门癌，腹部CT显示未累及食管，术前各项检查排除手术禁忌及远处转移。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤TNM分期一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。肿瘤TNM分期依据美国癌症联合会(AJCC)第7版分期标准[6]。本研究通过笔者医院医学伦理学委员会审批。患者及家属均签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般状况比较

2.纳入标准和排除标准:纳入标准：①术前胃镜活检及病理学资料均明确诊断为胃腺癌；②术前临床判断为进展期胃癌；③肿瘤浸润深度为≤T4a期；④术后病理证实为胃腺癌；⑤临床病理资料完整。排除标准：①术前发现肿瘤远处转移；②严重侵犯齿状线以上及食管；③临床病理资料缺失。

3.体位及手术方法:患者采用静脉和吸入复合全身麻醉，麻醉满意后，取仰卧分腿位，头高脚低30°。常规消毒铺单，建立人工气腹，取脐下作为观察孔，行腹腔镜探查，确定肿瘤无肉眼远处转移及邻近器官侵犯。采用五孔法操作置入Trocar[7]。术者和助手分别位于患者左、右侧，扶镜者站于患者双腿之间。根据中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组制定的《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》原则完成淋巴结清扫[8]。

(1)π组:距幽门约2cm处用闭合器离断十二指肠，残端充分止血(图1A)。充分游离食管下段，采用束带阻断食管胃结合部，牵拉束带防止食管回缩，于贲门上食管下端切开一个小口(图1B)。寻及屈氏韧带，距离其远端约15cm处空肠对系膜缘处肠壁切开一小口(图1C)。离断此处部分系膜将其上提，将切割闭合器两操作臂分别自空肠和食管开口处置入空肠和食管内激发完成食管空肠侧侧吻合(图1D)，即π吻合。切割闭合器闭合离断空肠和食管共同开口(图1E)，缝合加固吻合口。距此吻合口远端约40cm处空肠和近端空肠分别切一小口(图1F)。切割闭合器两操作臂分别置入肠腔内，激发行空肠侧侧吻合(图1G)。缝合关闭空肠共同开口(图1H)。缝合系膜裂孔(图1I)。关闭气腹，退出腔镜器械，取脐下观察孔扩大切口至4～5cm，保护切口全程，将标本取出送病检。关闭腹腔重建气腹，严格止血，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误，盐水冲洗腹腔，吻合口处置橡胶管两根。退出腔镜器械，逐层关腹。

图1 π形食管空肠吻合A.离断十二指肠；B.束带牵拉暴露食管下段，食管右侧壁开口；C.于空肠对系膜侧开孔；D.行食管空肠侧侧吻合；E.离断食管空肠，同时关闭共同开口；F.于空肠对系膜侧开口；G.行空肠空肠侧侧吻合；H.缝合关闭共同开口； I.缝合关闭系膜裂孔

(2)Roux-en-Y组:在十二指肠球部用直线切割闭合器将十二指肠球部切断，退出器械去除气腹，取上腹部7～9cm切口，护皮后在贲门上方将食管切断移走标本。食管断端置入F25吻合器底座固定。寻及屈氏韧带，其远端10cm处切断空肠。将远端空肠于结肠前提至膈下与食管行端侧吻合，闭合器闭合空肠断端。此吻合口远侧40cm空肠用直线切割闭合器完成近端空肠的端侧吻合，即Roux-en-Y吻合。缝合加固各闭合吻合处。重新建立气腹，检查腹腔无活动性出血，清点器械、纱布无误。盐水冲洗腹腔，常规放置两根腹腔引流管，引出固定[9]。皮下放置皮管一根引出固定。

4.观察指标:(1)术中指标:术中记录手术时间、食管空肠吻合时间、切口长度、术中出血量。(2)术后指标:术后记录镇痛时间、流质饮食时间、排气时间、术后并发症的发生情况。

结 果

98例患者均顺利完成手术。π组患者与Roux-en-Y组患者在手术时间、食管空肠吻合时间、切口长度方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。π组的镇痛时间较Roux-en-Y组显著缩短，流质饮食时间和排气时间两组患者术后比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。π组术后并发症发生率8.7%(4/46)，其中1例吻合口瘘通过禁食、抗感染、胃肠减压、肠外营养支持及腹腔引流管冲洗十余日后痊愈。Roux-en-Y组术后并发症发生率13.5%(7/52)，2例吻合口狭窄，造影剂通过缓慢，显示轻度狭窄，患者正常饮食稍有不适，半流质饮食过度后好转。其余患者均予对症处理后好转出院。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。两组患者术后肿瘤病理学特性方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表2 两组患者术中指标比较

表3 两组患者术后指标比较

表4 两组患者术后并发症比较[n(%)]

χ2=2.562,P>0.05

表5 两组胃癌患者肿瘤病理学特性方面比较

讨 论

胃癌是上消化道常见恶性肿瘤，发生率和病死率较高，手术是唯一可能治愈的手段[10～12]。近年来借助腹腔镜特有的放大效果、高清的显示图像及良好的视野暴露，外科医生已经熟练掌握腹腔镜下D2淋巴结清扫。本研究中π组与Roux-en-Y组在肿瘤病理学特性方面比较，差异无统计学意义，说明了此手术的根治效果。但是，消化道重建仍是全腹腔镜全胃切除术的难点之一。小切口辅助食管空肠Roux-en-Y吻合是目前应用最多的重建方式，此方法安全、省时、经济，可有效地防止反流性食管炎和倾倒综合征的发生[13]。但受患者体型及肿瘤位置等因素影响，即肥胖、肋弓角小，或者肿瘤位置较高的患者，小切口辅助重建往往较为困难，有时为了手术安全性不得不延长切口，严重影响微创效果，与快速康复理念不符。

本研究中全腹腔镜全胃切除食管空肠π吻合采用线性吻合方式，与小切口辅助食管空肠Roux-en-Y吻合比较，最大的特点是食管空肠离断后可以同时完成食管离断、空肠离断和关闭共同开口三者合一，Kwon等[5]将其称为“3-in-all”技术。这样有效简化手术过程，节省手术时间，且减少闭合器的使用，降低患者手术费用。此外，π吻合还有以下优势：(1)与小切口辅助食管空肠Roux-en-Y吻合比较，π吻合术的腹部切口明显缩短，环脐切口更加隐秘，腹部美容效果好。且患者术后痛感明显减轻，既能避免镇痛药过度使用，又能助于患者早期下床活动。(2)对于体型肥胖、肋弓角小的患者，π吻合术能够在狭窄的操作空间里，充分利用腔镜的放大作用，增大手术视野，降低手术操作难度，因此对于外科医生的腹腔镜手术经验要求不是甚高。(3)π吻合术通过在食管壁开口，助于术者判断食管切缘是否有肿瘤浸润或侵犯，进一步降低食管切缘阳性的可能性。(4)π吻合术的食管开口可以在食管最下段建立，因此对于食管段在腹腔内很短的患者，更能体现其优势。(5)简化腹腔镜操作,降低消化道重建难度,直视下检查吻合情况并加固,使吻合更加牢固[14]。(6)两组术后并发症比较，差异无统计学意义，可以证实π吻合术的安全性，并且有研究表明食管空肠π形侧侧吻合相对于传统的Roux-en-Y端侧吻合口面积更大，因此术后吻合口狭窄及反流性食管炎的发生率明显减低[15]。

但是，π吻合术也存在一些值得思考的问题：(1)小肠系膜较短的患者行该手术方式操作较难，吻合后的π形吻合口张力较大，容易引起吻合口瘘的发生，可以在食管空肠吻合口张力最大处加固缝合。(2)术者通过食管壁开一小口只能粗略判断切缘是否有肿瘤侵犯，因此，应特别强调术前内镜检查的精确定位，尤其是肿瘤上缘与齿状线的距离。(3)π形吻合存在逆行蠕动，可能不利于食物排空[16]。

综上所述，全腹腔镜全胃切除术中采用食管空肠π形吻合方式取得了较满意的短期临床疗效。该吻合方式具有简单、安全可行、经济等优点，较传统的腹腔镜小切口辅助下食管空肠吻合端侧吻合在手术时间、食管空肠吻合时间、切口长度、术后镇痛时间等方面也具有优势，是全腹腔镜根治性全胃切除术理想的消化道重建方式。