方体定向原理指导下经额侧脑室前角穿刺精准性和安全性初步探讨

董成龙 符益刚 曹玉福 王汉东 陈茂刚

侧脑室穿刺在颅脑创伤、大量脑出血、脑室出血、大面积脑梗死、急性脑积水、脑疝等疾病的救治和颅内压监测指导治疗中具有重要的意义[1～3]。而这类患者常常由于病灶的占位效应和脑水肿导致脑室狭小、脑室移位，导致传统侧脑室穿刺极其困难，难以实施脑室穿刺与脑室内颅内压监测[4～6]。但脑室越狭小、脑室移位越严重代表颅内压代偿空间越有限，进行侧脑室穿刺、颅内监测和间断脑室外引流，以指导临床治疗策略和为病因治疗创造条件与机会[7]。因此探索一种较传统方法更加安全微创、精准可量、简单方便，尤其适用于狭小脑室穿刺的方法就具有很重要的临床价值。本研究采用孙树杰方体定向原理指导下经额改良侧脑室前角穿刺，能显著提高狭小脑室穿刺的准确性，并具有安全微创、简单方便的特点，现报道如下。

资料与方法

1.临床资料：选取2017年1月～2019年1月收治的颅内出血行侧脑室穿刺与颅内压监测患者共48例,其中,男性32例(66.7%)，女性16例(54.0%)；患者年龄42～73岁，平均年龄55.0±6.4岁。48例患者中，基底节出血25例、丘脑出血10例、小脑出血5例、脑干出血3例、原发脑室出血或者其他部位破入致脑室出血共22例，蛛网膜下腔出血3例。合并一侧瞳孔散大8例。48例患者中线结构移位0～5.0mm者19例，5.1～10.0mm者10例，10.1～15.0mm者12例，>15.0mm者4例。本组研究病例，穿刺侧的侧脑室正常或狭小有30例，轻度扩张为18例。穿刺侧的脑室大小级别的判断标准参考相关文献[8]，本研究制定，在侧脑室体的底部平面(约OM线上6cm)，穿刺侧的侧脑室宽度/同部位颅脑半径=OA/OB(中线结构不移位)(图1A)或=O′A/OB(中线结构移位)(图1B)；正常或狭小脑室<0.25，轻度扩张为0.25～0.40。

图1 穿刺侧的侧脑室大小级别判定A.中线结构不移位时，穿刺侧的侧脑室宽度/同部位颅脑半径=OA/OB；B.中线结构移位时，穿刺侧的侧脑室宽度/同部位颅脑半径=O′A/OB

2.方体定向原理指导下经额侧脑室前角穿刺方法：(1)选择侧脑室前角为穿刺靶点: 优先选择脑室积血明显的一侧；如无明显脑室出血，穿刺选择出血对侧，即脑室相对扩大的一侧；如无明显脑室积血并两侧脑室大小相似的情况下，优先选择右侧侧脑室前角(基于非优势半球与顺手的考虑)。(2)穿刺方法：详见图2。如患者颅内压过高，脑疝形成或脑疝形成趋势时，可不必复查CT，直接画线穿刺。如患者额窦较为发达，必须避开额窦，通常同时沿着OM线上6.0cm的水平面线和旁正中矢状面线(正中矢状线旁开1.5cm)进行穿刺。

图2 方体定向原理指导下经额侧脑室前角穿刺方法A和B.画线并贴金属标志物，画出正中矢状面线(从两眉间的中点到枕外隆凸)和穿刺侧旁开1.5cm的矢状面线(旁矢状面线)。并再画出距OM线 (眦听线，外耳道上缘与外眦的连线) 上5.0cm水平面线，与旁矢状面线相交，即为穿刺点A(大约在眉弓上3.0cm)，与正中矢状面线相交于B点。在OM线上5.0cm的水平面线上，距前冠状线8.0cm处画出C点。分别在A、B、C点贴上金属电极；C.获得标准CT片，扫描同时经过A、B、C 3个点，层距为5.0mm。确定穿刺方向：选择A、B、C同时可见的CT的层面，测量颅表穿刺点A到侧脑室前角的最短距离，通常为5.0cm，以及A点到室间孔的距离，通常为7.0cm；D.脑室引流管置入侧脑室内，可见脑脊液波动明显，固定在头皮上；E.经穿刺点A，沿着OM线上5.0cm的水平面与旁正中矢状面穿刺，穿刺方向可以根据中线结构的移位情况和脑室前角的大小，向内偏斜0°～10°，进针深度通常为7.5cm；F.术后复查头颅CT示，侧脑室引流管在位

结 果

48例患者均行侧脑室穿刺，1次穿刺成功率(1次穿刺后可见明显脑脊液搏动)为100%，其中经CT复查，45例在同侧侧脑室前角，3例在对侧侧脑室前角。穿刺置管深度7.0～7.5cm，平均为7.2±0.3cm，偏开角(脑室穿刺点到侧脑室前角的连线与引流管所形成的夹角)为0°～10°。穿刺后复查CT，穿刺道周围出血发生率为0。经过6个月随访，癫痫发生率为0。

讨 论

侧脑室前角的穿刺的路径目前为经眶路径和经发际后路径。其中经发迹后路径最为常用，具体方法为冠状缝前2.0cm或发际后2.0cm，中线旁开2.5～3.0cm，穿刺方向是对准两外耳道假想连线中点或平行正中矢状面，深度4.0～6.0cm[9～11]。运用标准发际后路径对于侧脑室扩大者、病情相对缓和的患者相对简单，文献报道，一次性穿刺成功率60%～80%，引流管头能到达理想位置的比例为30%～77%[12]。

随着微创技术在脑出血中的拓展运用，尤其是大量脑出血，病情常发展迅速，需要进行精准的颅内压监测及脑室外引流，以指导颅内压的调控[13]。而该类患者常常脑室狭小、中线结构移位明显，传统的经发际后标准侧脑室穿刺路径困难[9]。因此需要探讨一个更加精准、安全、简单，适合基层医院开展的穿刺方法。本研究采用的方体定向原理下经额改良侧脑室前角穿刺具有很高的精准性，一次性穿刺成功率达100%。其理论依据如下：(1)本研究采用改良经额穿刺法，其穿刺深度、穿刺角度等穿刺参数都可以从标准CT片上直接获得。而且研究发现穿刺深度和角度的测量值基本固定不变，如穿刺深度均在7.0～7.5cm，尽管有时血肿对脑室前角压迫变形，而穿刺靶点位置是 Monro孔，常常相对固定不变。(2)本研究采用改良经额穿刺法，因穿刺点旁开1.5～2.0cm，穿刺角度一般都平行于正中矢状面，或向前直接瞄准同侧内眦方向即可，故容易瞄准和操作。即使中线结构移位很明显的情况下，一般偏差角也不大，通常在10°范围以内，而且偏差角在CT片上可精确的测量，故穿刺角度容易精确把握。而传统的经发际后穿刺，因旁开2.5～3.0cm，穿刺偏差角可能很大，而且不能够从标准CT片中直接获得精准的偏差角度，只是从标准CT片上间接推算而得，是不能直接反映[14]。由于偏差角度大，尤其在狭小脑室或中线结构移位明显的情况下，偏差角的变异度更大，故穿刺角度不容易掌握，穿刺的方向也因无参照物很难瞄准[11, 15]。(3)本研究采用改良经额穿刺法，操作空间大，容易穿刺成功，表现为：①穿刺的前后深度5～8cm，上下空间在OM线上4～7cm；②管子方向与侧脑室长轴基本一致，由于同轴关系及软管特性，管子容易滑入阻力小的侧脑室里面。而经发际后穿刺管子方向与侧脑室短轴平行，操作空间小。(4)由于本研究的穿刺路径与普通CT扫描相吻合，穿刺深度与角度偏差通过术后CT扫描加以验证，便于经验总结、技术成长。

本研究采用的方体定向原理下经额改良侧脑室前角穿刺还具有很高的安全性。(1)尽管穿刺点旁开1.5～2.0cm，未发现误穿上矢状窦现象，该点也是经额穿刺治疗脑出血的常见部位，也未见误穿上矢状窦的文献报道[16,17]。因该部位邻近的上矢状窦为其前端，该部位的上矢状窦纤细甚至缺如(图3)。(2)穿刺路径远离大脑前动脉和大脑中动脉的主干(图3)。(3)穿刺路径对应前额叶组织，是脑功能的相对静区[18,19]。(4)采用孙树杰设计的穿刺器械(大连七颗星)，在置管前用三级光滑的子弹头设计的探棒建立预通道，最大限度地减少了对血管和神经纤维的切割伤[20]。(5)由于该穿刺方法有较高的精准性，一次性成功率几乎达100%，避免了反复穿刺带来的副损伤，降低了术中穿刺道出血和远期癫痫的发生率。

图3 穿刺径路与上矢状窦和大脑前、中动脉之间的毗邻关系A.术前标准CT，确定穿刺靶点、穿刺深度、穿刺角度等穿刺参数；B.术后CTA显示穿刺部位邻近上矢状窦细小(红色箭头)，并远离穿刺管道(黑色箭头)；C.术后CTA显示穿刺管道远离大脑前动脉和大脑中动脉；D.术后复查CT，显示侧脑室引流管在右侧侧脑室前角

另外本研究穿刺方向垂直地面，操作容易。在危急时刻，可不理发，直接经额穿刺，便于快捷抢救，不担心毛发污染。当然由于经额穿刺，可能影响美观，但皮肤切口<5mm，对于急危重症患者大都能接受。

综上所述，本研究采取的方体定向原理下经额改良侧脑室前角穿刺，尤其对狭小脑室具有很高的穿刺成功率，同时安全、方便，适用于基层。由于经额穿刺，影响美观，但皮肤切口小，对于急危重症患者大都能接受。