3种促排卵方案在PCOS患者体外受精-胚胎移植中的临床效果分析

张 婕 桂 娟 徐望明

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女常见的一种内分泌紊乱疾病，常导致患者月经紊乱、排卵障碍、不孕等。PCOS在育龄期妇女中的发生率为5%～20%，占排卵障碍性不孕患者的30%～60%[1,2]。PCOS是育龄期女性不孕的主要原因之一，妊娠后早期流产率也较高。文献报道即使接受体外受精-胚胎移植(in vitro fenilization-embryo transfer，IVF-ET)的PCOS患者的早期流产率达20%～30%[3, 4]。PCOS患者在控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)过程中容易发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，发生率高达14%[1,5]。因此PCOS患者选择超促排卵方案既要考虑降低发生OHSS的风险，又要考虑到让患者获得更好的促排卵效果和妊娠结局。本文回顾性分析在笔者医院行IVF-ET助孕的380例PCOS患者的临床资料和妊娠结局，为临床上给PCOS患者选择个体化的促排方案提供理论依据。

资料与方法

1.研究对象：回顾性分析笔者医院生殖医学中心行IVF-ET助孕的380例PCOS患者的临床资料。(1)PCOS的诊断采用2003年鹿特丹标准：①稀发排卵或者无排卵；②高雄激素血症；③多囊卵巢。诊断需3项中符合2项，并且排除其他病因(如库兴综合征、先天性肾上腺皮质增生等)[6]。(2)纳入标准：符合PCOS诊断的不孕患者，子宫正常(彩超诊断)。(3)排除标准：①因男性因素需行卵泡浆内单精子注射助孕者；②严重的子宫内膜异位症和子宫腺肌症；③严重的肝脏、肾脏疾病及其他IVF-ET禁忌证。按照采取COH方案不同分为促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案组(A组)、超长方案组(B组)和促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)方案组(C组)。

2.制定个性化COH方案：所有进入周期的患者均于月经周期第2～3天行经阴道B超进行窦卵泡计数和基础性激素水平检测，综合评估卵巢的基础状态制定个体化的COH方案：(1)GnRH-a长方案：于月经周期的第19～21天行阴道B超和性激素检查，给予达必佳0.05～0.10mg/d降调节，直至再次月经来潮的第2～3天复查性激素及阴道B超；垂体达到降调节标准后开始给予Gn，Gn启动剂量是根据患者卵巢功能及体重情况计算。定期监测卵泡发育情况并及时调整用药，当1个以上卵泡直径>20mm或者3个以上卵泡直径>18mm时并结合血雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、孕酮(progesterone，P)水平，注射用绒毛膜促性素5000～10000U诱发排卵，24～36h后在阴道B超引导下取卵。(2)超长方案：黄体中期或月经来潮第1～2天使用长效GnRH-a 3.75mg，28～30天后复查性激素和阴道B超，达到降调节标准后开始启动Gn。Gn启动剂量是根据患者卵巢功能及体重情况计算。定期监测卵泡发育情况并及时调整用药。当1个以上卵泡直径>20mm或者3个以上卵泡直径>18mm时并结合血E2、LH、P水平，注射用绒毛膜促性素5000～10000U诱发排卵。24～36h后在阴道B超引导下取卵。(3)GnRH-ant方案：月经周期第3天开始给予Gn，Gn启动剂量是根据患者卵巢功能及体重情况计算，当至少1个卵泡直径≥14mm或LH≥10IU/L时，开始注射GnRH-ant(醋酸加尼瑞克，瑞士MerckSerono公司)0.125～0.250mg/d。定期监测卵泡发育情况并及时调整用药，当1个以上卵泡直径>20mm或者3个以上卵泡直径>18mm时并结合血E2、LH、P水平，注射用绒毛膜促性素5000～10000U诱发排卵。24～36h后在阴道B超引导下取卵。

3.采卵和体外受精：在阴道B超指引下，采卵针经后穹隆达到卵巢，依次抽取所有直径>10mm的卵泡；同时采用密度梯度离心法洗涤精液，根据精液质量行IVF，受精后72h观察胚胎情况。

4.胚胎质量评估：受精后72h观察胚胎卵裂情况。据卵裂情况，碎片比例等将胚胎质量分为4个等级，即Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级胚胎：卵裂球大小均匀，胞质碎片<10%；Ⅱ级胚胎：胞质碎片≥10%且<15%；Ⅲ级胚胎：胞质碎片≥15%且<50%；Ⅳ级胚胎：胞质碎片≥50%。

5.黄体支持及妊娠诊断：胚胎移植后常规肌内注射黄体酮 40mg/d或黄体酮阴道用药，移植后10～14天测血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)，血β-HCG>10U/L确定为生化妊娠，移植后4周行阴道B超检查宫内是否可见孕囊，确定是否临床妊娠。

6.观察指标：收集患者的年龄、不孕年限、体重指数(body mass index，BMI)、窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)、基础E2(bE2)、基础卵泡刺激素(basic follicule-stimulating hormone，bFSH)、基础LH(bLH)、平均Gn用量、获卵数、卵裂数、2PN数、优胚数、囊胚数、优胚率、囊胚形成率、HCG日E2(H-E2)、HCG日孕酮(H-P)、优质胚胎率(优胚率,%)=优胚数/形成胚胎数×100%、囊胚形成率(%)=囊胚数/卵裂数×100%、移植日子宫内膜厚度、生化妊娠率、临床妊娠率等资料。

结 果

1.一般资料比较:3种促排卵方案患者的年龄、不孕年限、BMI、bFSH、bLH、bE2、AFC比较，差异均无统计学意义(P均>0.05,表1)。

表1 3种促排卵方案患者基本资料比较

2.不同促排卵方案的促排卵情况以及胚胎质量的比较:3组患者的平均Gn用量、HCG日孕酮(H-P)、获卵数、受精数、卵裂数、2PN数、2PN卵裂数差异均无统计学意义(P均>0.05)；长方案和超长方案组Gn启动日E2、优胚数、优胚率差异均无统计学意义(P均>0.05)，而GnRH-ant方案组Gn启动日E2、HCG日E2(H-E2)、优胚数和优胚率比超长方案组多(P均<0.05)；Gn启动日LH和FSH以GnRH-ant方案为最高，超长方案与长方案次之(P<0.05)，而与长方案比较差异无统计学意义(P>0.05)；长方案H-E2大于超长方案组(P<0.05)，而与GnRH-ant方案组比较差异无统计学意义(P>0.05)；GnRH-ant方案或超长方案组的Gn启动日E2、优胚数、优胚率与长方案组比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。GnRH-ant方案冻胚数大于长方案(P<0.05)，而与超长方案比较，差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

表2 3种促排卵方案的促排卵情况以及胚胎质量的比较

与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

3.妊娠结局比较:3种促排卵方案的囊胚数、囊胚形成率、移植日子宫内膜厚度和高危OHSS率差异均无统计学意义(P均>0.05)，超长方案移植日内膜最厚，但差异无统计学意义(P>0.05)；长方案和GnRH-ant方案的生化妊娠率、临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P均>0.05)；超长方案的生化妊娠率、临床妊娠率最高，均大于长方案和GnRH-ant方案组(P均<0.05,表3)。

讨 论

PCOS是育龄妇女最常见的内分泌疾病，发生率为5%～20%[7,8]。大多PCOS患者存在生殖内分泌紊乱，例如PCOS患者体内存在较高的雄激素和LH，这些均不利于卵泡的生长和发育，进而导致PCOS患者排卵障碍，导致顽固性不孕[9]。因此，临床上有一部分PCOS患者需要借助IVF-ET来助孕。但PCOS患者高水平的雄激素使卵巢对Gn的敏感度提高，在促排卵治疗过程容易出现卵巢高反应的情况，如OHSS[10]。COH使用超生理剂量的促性腺激素刺激卵泡的发育和生长会导致卵巢反应过度的风险增加，甚至OHSS的风险增加，不合理的COH方案可能导致卵泡大小不均一、质量不佳、和卵母细胞不成熟[11]。PCOS存在不同程度的内分泌紊乱，因此在超排卵过程中及妊娠早期会出现临床异质性，对药物的反应难以预测，从而影响IVF-ET的治疗结果。目前，临床上对于PCOS患者的最佳促排卵方案一直存在争议，在考虑尽量减少经济费用、降低并发症和提高妊娠率情况下选择合适的促排卵方案仍然是临床医生关注和研究的重点。本研究回顾性分析于笔者医院行IVF-ET助孕的380例PCOS患者的临床资料，对长方案、超长方案与GnRH-ant方案在PCOS患者中的促排卵效果与妊娠结局进行比较，以期为PCOS患者制定个体化的促排卵方案。

表3 3种促排卵方案的妊娠结局比较

与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

目前临床上PCOS患者行COH治疗应用中，长方案即黄体中期垂体降调节一直被认为是IVF-ET控制性促排卵的经典方案，在临床中得到广泛应用，但是长方案在PCOS患者的促排卵效果和临床妊娠结局欠佳，有一些缺点，如卵泡发育障碍、影响子宫内膜的容受性，以及并发OHSS等[10,12]。近年来研究表明，GnRH-ant方案和冷冻胚胎移植在改善超重或肥胖PCOS患者的妊娠结局取得一定进展[13]。GnRH-ant可与GnRH受体结合竞争性地抑制内源性GnRH对垂体的“flare up”效应，从而抑制垂体兴奋，导致短时间内促性腺激素分泌减少，使FSH和LH水平立即迅速下降而抑制早发LH峰的发生。GnRH-ant方案避免了早卵泡期对卵巢的过度刺激，使得Gn使用时间及Gn总量减少。Dzelci等[14]研究认为GnRH-ant方案虽然不能提高妊娠率，但可降低黄体早熟的发生率，是PCOS患者行IVF-ET的合理选择。一项Meta分析表明，与长方案比较，GnRH-ant方案在PCOS患者中的OHSS发生率较低，而且不影响妊娠率，可视为PCOS的标准治疗方案。Lin等[15]研究结果也表明GnRH-ant方案与长方案的临床妊娠率比较，差异无统计学意义。在笔者的研究结果中，虽然GnRH-ant方案的临床妊娠率低于超长方案，但是GnRH-ant方案比超长方案和长方案获得的优质胚胎数更多，这也是GnRH-ant方案在PCOS患者促排中应用的依据。

超长方案以往在子宫内膜异位症应用较多，现在PCOS中促排卵中的应用和研究也逐渐增多。超长方案进行垂体降调节，能调节COH过程中LH的分泌，更加方便灵活；与GnRH-ant方案比较，能改善盆腔环境和子宫内膜的容受性，增加HCG日子宫内膜的厚度，有利于胚胎着床，提高种植率和临床妊娠率[12, 16]。许定飞等[16]研究结果表明PCOS患者使用超长方案，其种植率和临床妊娠率明显高于GnRH-ant方案和长方案，而获卵数和OHSS发生率差异无统计学意义，与笔者的研究结果相似。Chen等[17]的研究表明超长方案具有卵母细胞成熟率高、胚胎质量高、妊娠率高等优点，与笔者的研究结果相似。此外，Gong等[18]的研究结果也表明超长方案可改善PCOS不孕患者的着床和妊娠结局。笔者的研究结果同样表明，超长方案的生化妊娠率和临床妊娠率均要高于长方案和GnRH-ant方案，3种方案的高危OHSS率比较，差异无统计学意义，因此PCOS患者使用超长方案可能有更好的妊娠结局。

综上所述，本研究表明，卵巢储备功能尚可、性激素紊乱程度较低的PCOS患者，选择GnRH-ant方案可以获得较多的优质胚胎，但临床妊娠率较超长方案低；超长方案的生化妊娠率和临床妊娠率均高于GnRH-ant方案和长方案，但不足的是超长方案患者降调节时间更长。因此，PCOS患者行超促排卵方案的选择时应综合考虑患者情况。尽可能获得更多的优质胚胎并降低OHSS的发生是PCOS患者获得更好的临床妊娠结局的关键。GnRH-ant方案虽然妊娠率低于超长方案，但是GnRH-ant方案获得的优胚和冻胚数均较多，调整子宫内膜容受性后再行冻胚移植，累积妊娠率可能会增加。由于本研究的例数较少，属于单中心的回顾性研究，结论具有一定局限性，在后续研究中需要开展多中心、前瞻性、大样本量的研究来进一步证实，同时应将结局随访至分娩，计算持续妊娠率、活产率、累积活产率等，对于探讨超长方案在PCOS患者辅助生殖中的应用价值将更有说服力。