胫骨结节撕脱骨折术后康复产生髌上囊积液1例

陈成，杨占宇，黄艳华

（苏州瑞盛康复医院 康复科，江苏 苏州 215100）

胫骨结节撕脱骨折在青少年中常见，而成人报道较少。2018年12月21日，我院收治1例成人胫骨结节撕脱骨折，在进行常规康复治疗后产生髌上囊积液增多及脂肪垫变厚，现报道如下。

1 病例资料

患者 男，34岁，工作中不慎跌落，致双下肢疼痛、活动受限。急诊于当地医院，诊断为左胫骨结节撕脱骨折、右足距骨撕脱性骨折、右足舟骨撕脱性骨折。入院后行左胫骨结节撕脱骨折切开复位内固定＋髌韧带修复术，术后予活血止痛、石膏制动等对症治疗，卧床休养。6周去除左下肢石膏外固定，伤后2个月余逐步下床活动，自行功能训练，双下肢运动功能有所提升。

患者于术后3个月至我院康复治疗，入院评估：AROM/PROM：左膝关节屈曲为 110°/120°，伸展为0°/0°，右踝关节背伸为10°/15°，跖屈为45°/45°，内翻为 7°/10°，外翻为 5°/8°。徒手肌力评定（MMT）：左膝关节屈曲肌群肌力为3+级，伸展肌群肌力为4-级，右踝关节跖屈肌群肌力为3级，背伸肌群肌力为4-级。平衡：左下肢单腿站立平衡Ⅲ级，双腿站立平衡Ⅲ级。肢体形态：左下肢肌肉萎缩明显；肌围度：髌骨上 10 cmL/R：38.3 cm/43.1 cm，髌骨下10 cmL/R：34.2 cm/35.7 cm。疼痛：患者诉日常生活活动无明显疼痛。感觉：左侧下肢浅感觉未见明显异常。左膝浮髌试验(-)，研磨试验(-)，抽屉试验(-)。采用膝关节功能评分量表（Keen Society Score）评定为78.5分，评定结果为良。

2 康复训练

根据患者评估情况，制定个体化系统康复治疗方案并实施。中频脉冲电治疗：减轻关节组织粘连，部位左膝，频率0.5 Hz，强度为感觉阈，时间20 min，频次每日2次。关节松动技术：采用麦特兰德Ⅳ级手法对左胫骨进行前后项的滑动；踝关节：用麦特兰德Ⅳ级手法对右距骨以及跟骨进行前后项的滑动。牵伸训练：患者俯卧位下被动屈膝牵伸股四头肌及膝关节周围软组织；患者仰卧位下被动牵伸小腿三头肌及踝关节周围软组织，强度均为患者可承受范围，每次牵伸1～3 min，每部位牵伸总时间15 min。力量训练：治疗首日测得患者左膝直腿抬高0°～70°范围的10 RM（10 RM为某肌群完全重复10次的最大负荷量）为5.0 kg，左膝屈曲肌群的10 RM为4.0 kg，右踝背伸肌群的10 RM为2.5 kg,右踝跖屈肌群的10 RM为3.5 kg。第1-2周使用每组50%的10RM重量，速度10～15次/min，每组10次，每日15组，每组训练间休息1 min：第3-4周使用每组75%的10 RM重量，速度10～15次/min，每组10次，每日15组，每组训练间休息1 min；第5-6周使用每组75%的10 RM重量，10～15次/min的速度，每组10次，每日15组，每组训练间休息1 min（训练方式均为利用沙袋进行肌肉等张收缩）。本体感觉促进训练：⑴盲视下多角度重复训练：先让患者膝盖置于某一角度，再让患者闭目重新将膝盖置于上一次角度；⑵Moto-med智能运动训练系统下肢训练：通过改变运动的方向、速度和阻力，提高左膝的位置觉和运动觉，每次20 min，每日1次。

当患者第3-4周采用每组75%的10 RM重量训练计划进行训练后，站立时膝盖产生疼痛，进行体格检查发现髌骨下缘有压痛，浮髌试验（+），抗重力屈伸膝关节时出现疼痛，患者诉当第3天使用75%的10 RM训练时膝盖处便有轻微不适感（做其他治疗时均未见异常感觉），但未引起重视也未告知治疗师。遂立即停止患者左膝关节所有治疗并进行检查，经MRI检查发现患者髌上囊产生积液，髌骨下脂肪垫增厚（图1，2），余未见明显异常。停止治疗4 d后患者诉疼痛有所缓解，遂恢复关节松动训练和力量训练，并将力量训练每组75%的10 RM重量调整为每组50%的10 RM重量，采用此训练2周后患者疼痛减轻且无其他明显异常出现。继续采用此方案训练1个月后患者办理出院，出院时AROM/PROM：左膝关节屈曲 120°/133°，伸展为 0°/0°；徒手肌力评定（MMT）：左膝关节屈曲肌群肌力为4级、伸展肌群肌力为4级；疼痛：患者诉较长时间单腿负全重及走路时左膝关节疼痛VAS评分2分；感觉：左侧下肢浅感觉未见明显异常；左膝浮髌试验(-)，研磨试验(-)，抽屉试验(-)；平衡：左下肢单腿站立平衡Ⅲ级，双腿站立平衡Ⅲ级；肢体形态：左下肢肌肉萎缩较上次有所改善；肌围度：髌骨上 10 cmL/R：39.4 cm/43.4 cm，髌骨下10 cmL/R：34.7 cm/35.9 cm；采用膝关节功能评分量表（Keen Society Score）评定为74.5分，评定结果为良。术后7个月随访患者诉步行功能基本正常，长时间步行无疼痛等不适感。

图1 膝关节MRI影像

图2 膝关节MRI影像

3 讨论

胫骨结节撕脱骨折大多发生于青少年，较少见于成人，有关成人胫骨结节撕脱骨折的报道罕见，较典型的胫骨结节撕脱骨折发生于骨骼即将成熟的男性运动员，小部分见于女性[1]。大部分学者认为胫骨结节撕脱骨折是因为起跳后股四头肌猛烈牵拉所引起。本案例是由于下楼梯时脚下失稳摔倒所致，根据Watson-Jones骨折分型为Ⅰ型[2-3]。因胫骨结节为髌韧带的附着点，属于伸膝结构的一部分，该患者左下肢股四头肌萎缩明显，为防止膝关节在抗阻训练时发生软骨关节面磨损产生疼痛，我们采用等长收缩模式训练以减少关节活动产生的磨损。但是股四头肌在强力收缩的情况下，髌股关节内的关节压力（即每单位面积的压缩力）可增至很高的程度[4]。膝关节多达14个滑囊，这些滑囊大多在运动时经受高摩擦的组织连接点的地方，这些组织连接点涉及肌腱、韧带、皮肤、骨骼、囊腔和肌肉，在这些组织连接点反复施加大力的动作可能导致黏液囊发炎。膝关节脂肪垫和髌上滑囊作用相似，减轻膝关节运动时产生软组织损伤[5]。虽然采用等长收缩方式训练，减少了髌股关节摩擦，患者采用75%的10 RM重量训练第3天后还是出现不适感，继续训练2周后出现膝盖疼痛，髌上囊产生积液，髌骨下脂肪垫增厚，当患者休息后疼痛减轻，继续采用50%的10RM重量训练并未出现疼痛加剧。笔者分析认为，本报道采用肌肉力量训练方法及强度如用于常规软组织损伤后期比较安全，一般不会引起损伤部位周围组织产生积液及疼痛加重等问题，但是胫骨结节部位特殊，上面附着强壮髌腱，术后早期为避免骨折移位，大多数患者早期不进行膝关节伸展负重运动，膝关节周围软组织如髌上囊因长时间制动产生功能退化，其功能恢复需要的时间较长，本报道中患者肌肉力量训练在1个月内负荷增加至75%的10 RM，负荷增加过快是导致产生膝关节疼痛主要原因，且训练时持续抗阻时间相对较长，髌骨和髌韧带对髌上囊及脂肪垫产生持续的较大压力，长时间高负荷受压后导致髌上囊产生积液，髌骨下脂肪垫增厚。一般膝关节外伤术后日常活动不会引起疼痛及滑囊积液增多等问题[6]，从本病例中看出胫骨结节骨折患者比较特殊，进行高负荷伸膝肌群力量训练容易产生疼痛等问题。我们减轻患者肌肉力量训练负荷后，疼痛问题好转，对该患者肌肉力量训练维持在50%的10 RM比较合适。患者出院时肌肉力量和关节活动范围均较以前好转，但是较长时间负重及步行会产生膝关节轻度疼痛感，因此步行功能对比入院时轻度减退。术后7个月随访时患者步行功能基本恢复正常，长时间步行没有疼痛等不适，可见患者肌肉力量及膝关节功能在出院后的功能训练中可逐渐恢复到正常水平。

从本病例中可以看出，胫骨结节撕脱骨折术后患者进行肌肉力量训练特别容易发生髌上囊积液增多等并发症，针对该类患者的肌肉力量训练应引起重视。进行股四头肌力量训练时不应采用大负荷长时间训练，应采用中等负荷进行肌肉力量训练，训练后即时冰敷，并进行淋巴引流消肿手法、肌内效贴治疗预防肿胀和髌上囊积液[7-8]，而且在患者训练过程中应经常询问患者情况，及时调整肌肉力量训练的强度，避免产生关节滑囊积液增多脂肪垫增厚，以影响患者的康复进程。