1例足踝部巨大Ⅰ型神经纤维瘤病合并平足症的手术治疗

范家强，陶友伦，冯仕明，王爱国

（徐州市中心医院 手足踝显微外科，江苏 徐州 221000）

神经纤维瘤病(neurofibromatosis，NF)是源于神经嵴细胞分化异常导致多系统损害的常染色体显性遗传病，且有多个基因位点，常累及神经、肌肉、骨骼、内脏、皮肤等。NF有两种类型，Ⅰ型较常见，约占90%，发生率约1/3 000[1]，合并先天性平足者罕见。本文报道1例NF-Ⅰ型合并平足症，同时伴有第5足趾骑跨的NF病例。

1 病例资料

患者 女，12岁，因发现右足平足畸形12年余，伴行走疼痛6个月就诊。体格检查：患者右足外形较左侧大1.5 cm，无色素沉着，皮肤色泽正常，右足后足外翻畸形，前中足外展，内侧足弓消失，内踝后上方至中足足底可见肿胀，伴有压痛（+），右足第5趾内收骑跨畸形，右足提踵试验（+），右足末梢感觉较健侧减退，血运可，足趾屈伸活动可，右下肢肌力正常，左足外形及后足力线正常，足弓正常。患者入院后行右足MRI检查，结果示：右足底及右足跟部多发异常信号，血管畸形AVM不除外，右下肢局部彩超检查示：右小腿下段至内踝、右足底多发低回声（神经纤维瘤病可能）。一般状况良好，无手术外伤史，无月经史。家族中母系既往有Ⅰ型神经纤维瘤病病史，其母亲全身可见弥漫性神经纤维瘤。其弟表现出Ⅰ型神经纤维瘤病，腋下可见大量“牛奶咖啡”癍。临床诊断为神经纤维瘤病伴平足症、右足第5趾骑跨，右足发育异常。于全麻下行右足神经纤维瘤切除术+距下关节制动+第5趾肌腱转位+跖骨截骨术。术中可见胫后神经增粗，巨大的神经纤维瘤自小腿下端延伸至右足底，伴有增生，呈丛状分布，切除的神经纤维瘤标本送检病理。病理结果示：CD117-，Dog-1-，CD34+，S-100+，SOX-10+，Ki67+3%，Syn-，Des-，SMA-，符合右足丛状血管瘤病（图1-10）。

2 讨论

图1，2 右足MRI检查示异常高信号伴跟骨缺损

图3 患者弟弟背部的“牛奶咖啡”癍

图4 患者母亲全身弥漫性神经纤维瘤

图5,6 术前右足负重侧位及saltman位X线片

图7 术中所见神经粗大变异

图8 术中切除的神经纤维瘤标本

神经纤维瘤病患者可能罹患乳腺癌[2]、胃肠道肿瘤等恶性肿瘤，有报道称体内有NF-Ⅰ型基因突变的患者癌症罹患率高达59.6%[3]，部分NF-Ⅰ型患者会出现精神症状，包括多动症、自闭症等[4]。因疾病少见，病例稀少，NF-Ⅰ型相关的并发症研究并不明朗，单纯通过DNA的检测手段出现较多的亚型。一种通过mRNA检测手段可以更加明确NF-Ⅰ型相关类型[5]，从而对交叉临床干预等具有重要作用。而骨骼发育异常是NF-Ⅰ型严重的并发症[6]，且手术干预多需骨科专科医师参与完成。部分骨密度的降低也可归咎于NF-Ⅰ型，但对于是否行骨折预防性治疗尚有争议[7]。但NF-Ⅰ型合并平足症的病例却未见报道。

临床上多通过MRI等辅助检查对神经纤维瘤病的进展及分布情况进行诊断，但由于神经纤维瘤病周围血运丰富，与血管相关瘤样病变，尤其是动静脉畸形等较难鉴别。通过高频多普勒超声可以较好地对蔓丛型及弥漫型神经纤维瘤病进行明确诊断[8]，本例患者即通过MRI及高频超声做出正确诊断，同时调整手术治疗方案。

NF-Ⅰ型的诊断包括临床诊断和基因诊断，对于临床疑似患者可行基因检查协助诊断。1987年NIH制定了NF-Ⅰ型的临床诊断标准，满足以下两项或以上即可诊断：⑴全身六处或以上“牛奶咖啡”癍，青春期前直径＞5.0 mm，青春期后直径＞15.0 mm；⑵两处及以上任何类型的神经纤维瘤或一处丛状神经纤维瘤；⑶腹股沟区或腋窝处出现雀癍；⑷视神经胶质瘤；⑸两个或以上Lisch结节；⑹骨骼异常；⑺一级亲属诊断为NF-Ⅰ[9]。根据以上标准，患者及其母亲均为NF-Ⅰ型患者，其母亲有因怀孕导致病情加重的病史，但没有平足症的相关症状，而此患者属于青少年平足症，多数是由弹簧韧带损伤、副舟骨、胫后肌腱功能不全等引起，而NF-Ⅰ型合并平足症却未见报道，其中的机制与神经纤维瘤病致足部骨骼结构异常有关，或神经纤维瘤病导致周围韧带软组织变性进而导致平足症的发生，有待进一步研究。

目前条件下NF-Ⅰ型无法治愈，只能通过对症治疗缓解局部症状，且神经纤维瘤病为基因突变引起，局部症状缓解后，复发的可能性极大，据此应与患者及家属充分沟通。此案例中通过切除病变神经纤维瘤，矫正平足及跖骨截骨等来达到患者穿鞋、行走疼痛减轻的目的，效果有限，复发率高，但手术可达到患者预期。后期应加强随访，关注病情变化。而对于生后多发“牛奶咖啡”癍的患儿，未表现出明确的相关并发症，必要时可行NF-Ⅰ型基因突变分析，并定期随访及相关咨询[10]。目前也有报道[11]可通过个性化基因治疗来达到改变肿瘤分子结构，使某些NF-Ⅰ型患者亚群的治疗成为可能。