超声引导下腰丛神经阻滞在髋关节置换术中的应用

匡红英，张毅，王聚民

（1.中国人民解放军联勤保障部队第988医院焦作院区 麻醉科，河南 焦作 454000；2.骨科）

随着医疗技术水平的进步，髋关节置换技术逐渐成熟，可明显改善患者生活质量，有效减轻患部疼痛，恢复并矫正患部关节功能，临床应用程度较高[1]。流行病学调查显示，国内髋部骨折发病率约为0.5‰，多发于老年人，对于该病目前临床上主要采取髋关节置换术。其麻醉方式一般予椎管内麻醉，但易出现交感神经节段性阻滞，副交感神经兴奋，致使血压降低[2]。腰丛神经阻滞复合全身麻醉较椎管内麻醉和单纯全麻优势明显，如循环抑制减少、呼吸管理方便、应用范围更广等；超声引导下神经阻滞便于动态探查药物扩散、观察神经周围结构，具有并发症少、成功率高等优点[3]。本文选取我院2016年1月-2018年12月收治的88例单侧髋关节置换术为研究对象，拟对超声引导下腰丛神经阻滞在髋关节置换术中的应用效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组88例按随机数字表法分为观察组与对照组，每组44例。其中观察组，男28例，女16例，年龄 29～77岁，平均（55.9±11.2）岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；对照组男25例，女19例，年龄31～75岁，平均（55.4±10.5）岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组基本资料有可比性（P＞0.05）。纳入标准：⑴自愿参加并支持本研究，配合检查措施，签订知情同意书；⑵无穿刺部位感染、凝血功能异常等穿刺禁忌证；⑶无腰椎畸形或外周神经系统疾病；⑷无严重内科疾病或长期服用止痛药物。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

两组术前常规生命体征观察，禁饮禁食；术前30 min肌注苯巴比妥钠100 mg，阿托品0.5 mg；监护仪监测脉搏、血氧饱和度、上肢无创血压、心电图。观察组在全麻诱导前，超声引导下联合神经刺激仪行腰丛神经阻滞，按Capdevila改良后路法[4]，用低频超声探头（美国索诺声HFL38）确定L3、L4横突，使探头垂直腰椎，观察L4关节突，下方1.0～2.0 cm处是腰丛神经阻滞区，进针处位于探头上方0.5 cm，2%利多卡因（2.0～3.0 mL）浸润穿刺点，神经刺激仪电流为1.0 mA，超声显像下行神经刺激针（德国易舒洁Stimuplex HNS 11），当股四头肌发生规律颤动，神经刺激仪电流调为0.5 mA，针尖固定，缓慢推注0.375%的罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，生产批号：进口药品注册证号 H20100103）20 mL，明确阻滞效果且未有全脊麻、局麻药毒性反应等异常后，予以全麻诱导气管插管。对照组予常规单纯全身气管插管麻醉。

本组均采用静脉PCA术后镇痛，PCA锁定时间20 min，0.9%生理盐水、托烷司琼 0.1 mg/kg、曲马多5 mg/kg、芬太尼 10 μg/kg配制 150 mL，背景剂量3 mL/h，PCA剂量3 mL/次。出现VAS评分＞3分时，予以肌注曲马多。

1.3 观察指标

疼痛评估采用VAS评分[5]（疼痛视觉模拟评分），共11等级，0～10分代表疼痛逐渐加强，0分为不痛，10分为最剧烈疼痛，0～2分代表无痛或轻度疼痛，3～5分代表中度疼痛，6～8分代表重度疼痛，8分以上为极度疼痛。镇痛药物使用情况为统计48 h内肌注曲马多、按压PCA泵次数。并发症为呼吸循环抑制、认知功能障碍、嗜睡、呕吐发生例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用卡方（χ2）检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后VAS评分比较

观察组术后4、8、24、48 h VAS评分显著低于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组术后VAS评分比较（±s）

表1 两组术后VAS评分比较（±s）

组别 VAS评分4 h 8 h 24 h 48 h观察组（n=44） 0.41±0.16 0.64±0.31 1.84±0.91 1.98±0.95对照组（n=44） 2.39±0.82 2.15±0.52 2.07±0.65 2.36±0.74 t值 -13.895 -9.455 -5.721 -3.148 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后镇痛药物使用情况比较

观察组术后镇痛药物使用频率显著低于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后镇痛药物使用情况比较（次）

2.3 两组并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率略低于对照组，差异不显著（20.5%vs29.5%，P＞0.05，表 3）。

表3 两组并发症发生情况比较（n）

3 讨论

髋关节置换术始于1890年，Gluck在60年代传入国内，经过几十年的发展，逐渐被认为是人工关节置换中效果确切的方法[6]。目前需要接受髋关节置换术的患者多为老年人，该术式具有一定的创伤性，患者对疼痛的耐受性较低，最终因为疼痛导致的依从性下降可能影响治疗的效果；部分患者对手术不了解易产生应激反应，从而减弱治疗效果。因此选择一种更加合适的麻醉方法降低术后疼痛和并发症，对患者意义重大[7-8]。

随着医疗技术的不断进步，可视化概念和技术的普及，在神经阻滞中应用超声引导也逐渐成为此领域的研究热点。超声下可观测到穿刺针的运动和周围血管、神经、肌肉的位置分布，能安全有效抵达需阻滞神经干丛周围，还能清晰地观察到局麻药的扩散。但超声显像下也会出现神经解剖结构和组织不清，难以仅通过超声定位阻滞，且成人腰丛解剖部位通常较深，穿刺阻滞难度大，这种情况下辅用神经刺激仪，能更有效地确定目标神经位置，确保药物的阻滞效果[9]。

在本次研究中，观察组术后4、8、24、48 h的 VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），提示超声引导下腰丛神经阻滞能提升镇痛药物效果；观察组术后镇痛药物使用频率显著低于对照组（P＜0.05），这也与其他学者[10-12]的研究一致，可能是因为超声引导下腰丛神经阻滞能减少因术中、术后伤害性刺激造成的中枢、外周痛觉敏化，因此患者对痛觉刺激不敏感，处于低反应状态；观察组术后并发症发生率略低于对照组，差异不显著（P＞0.05），观察组未发生呼吸循环抑制、认知功能障碍等严重并发症，可能是因为超声联合神经刺激仪确保了镇痛的准确性和可视性，这也从侧面证明了超声引导下腰丛神经阻滞的安全性，对照组有嗜睡、呕吐现象，观察组有呕吐现象，但差异不明显，提示超声引导下腰丛神经阻滞具有较高的安全性。

综上所述，髋关节置换术中应用超声引导腰丛神经阻滞复合全身麻醉与单纯全麻相比，可较好改善术后疼痛，降低术后镇痛药物的使用频率，并且具有较高安全性，值得临床推广。