股前外侧皮瓣修复腹股沟皮肤软组织缺损

吴晓音，李士民，宋涛，耿小玉，牛耕，王俊，赵宁

（1.浚县人民医院 显微外科，河南 浚县 456250；2.中国人民解放军联勤保障部队第988医院创伤显微外科，河南 郑州 450042；3.河南中医药大学，河南 郑州 450016）

2008年1月-2018年1月，我科采用旋股外侧动脉降支为血管蒂的股前外侧皮瓣修复腹股沟皮肤软组织缺损21例，取得满意治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共21例，男17例，女4例；年龄：23～53岁，其中左侧7例，右侧14例。致损原因：放射性溃疡6例，车祸伤5例，重物砸伤10例；其中单纯性皮肤软组织缺损9例，合并骨折、血管、神经损伤12例。创面面积：4 cm×7 cm～11 cm×23 cm，切取皮瓣大小：6 cm×9 cm～13 cm×25 cm。

1.2 术前处理

本组6例放射性溃疡创面，治疗原发病，纠正贫血及低蛋白血症，创面行VSD覆盖，待坏死组织脱落，肉芽组织新鲜后再行股前外侧皮瓣修复术。15例急诊入院患者，在硬膜外或全身麻醉下行骨折外固定架固定，彻底清创，修复断裂的血管、神经、肌肉组织，血管、神经行健康的软组织包裹保护；其中11例Ⅰ期行带蒂的股前外侧皮瓣修复，4例行VSD暂时覆盖创面，7 d后患者全身情况稳定后拆除VSD行带蒂股前外侧皮瓣覆盖创面术。术前采用多普勒血流探测仪探测并标记同侧旋股外侧动脉降支穿支穿出点。

1.3 手术方法

全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取仰卧位，再次清创去除坏死、失活及炎性肉芽组织，去除瘢痕化的游离皮缘，过氧化氢溶液、生理盐水依次冲洗创面三遍，稀释碘伏溶液浸泡创面10 min，再次用生理盐水冲洗干净，依据创面大小剪取布样。在患侧股前外侧根据术前标记旋股前外侧动脉降支的穿支穿出点，依据布样，按照皮瓣设计“点、线、面、弧”的原则沿股前外侧动脉降支的体表投影设计皮瓣。根据患者皮下脂肪的厚薄情况皮瓣应大于创面10%～15%。髂前上棘到髌骨外上缘作连线并标出中点，于腹股沟韧带中点下方（股动脉的搏动点）向髂-髌连线的中点引一直线，此线的下2/3为股前外侧动脉降支的体表投影，以髂前上棘至髌骨连线为纵轴，皮瓣的2/3在轴线外侧，1/3在内侧，2/3在中点下方，1/3在中点上方。按术前设计首先切开皮瓣内侧缘至深筋膜，向后外侧掀起皮瓣辨认，钝性分离外侧肌和股直肌间隙，向内、向前牵开股直肌，充分暴露近端旋股外侧动脉降支，找出皮瓣的穿支并加以保护，根据穿支的粗细及位置，再次调整皮瓣的切取范围，再切开皮瓣的近、外、远侧，以“会师”法解剖游离出皮瓣穿支。观察皮瓣血运正常后，通过皮下隧道转移至腹股沟创面，缝合切口后置引流条。13例供瓣区小于7 cm者给予直接拉拢缝合；2例大于7 cm者行股内侧皮瓣接力覆盖创面缝合；6例给予全厚皮移植打包加压包扎。

1.4 术后处理

患者制动1周，术后常规抗感染、抗凝、抗痉挛等治疗。严密观察移植皮瓣血运情况，于术后24～48 h去除引流条。若出现血管危象及时手术探查。植皮患者术后10 d拆除植皮加压包，若有感染迹象及时拆除，14 d拆除伤口缝合线。术后定期随访，观察供区对肢体的影响，并对皮瓣的质地、色泽及感觉恢复情况进行等级评价。

2 结果

本组21例皮瓣全部成活，其中1例术后8 h因渗血皮瓣下血肿致血管危象，拆除缝线清除血肿后皮瓣成活。皮瓣供区6例全厚皮移植，2例接力皮瓣修复，均Ⅰ期愈合。21例均获随访，随访时间10～36个月，皮瓣质地柔软，色泽与周围皮肤组织相似，外形满意。术后10个月，根据1954年英国医学研究会的评价标准，感觉恢复至S2～S3+。供瓣区无瘢痕挛缩及严重的色泽沉着，肢体运动较术前未受影响。

典型病例：患者 男，46岁，重物砸伤至右腹股沟区开放性外伤伴神经、血管损伤3 h入院。入院后急诊行血管造影示右股动脉栓塞，急诊在硬膜外麻醉下行右股动脉、股神经修复术。可见6 cm×15 cm大小皮肤缺损，从同侧股前外侧设计7 cm×17 cm皮瓣转移覆盖创面，供区直接缝合，皮瓣下放置引流管。术后常规“三抗”治疗，皮瓣顺利成活，股动脉通畅，随诊1年，皮瓣质地、色泽与周围皮肤相似，感觉恢复达S2+(图1-4)。

图1 术前创面及皮瓣设计

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣切取

图4 术后1年

3 讨论

3.1 选择股前外侧皮瓣修复腹股沟区皮肤缺损的必要性

腹股沟区域皮肤薄弱，无肌肉组织覆盖。该部位一旦发生外伤、肿瘤、癌症放疗损伤[1-3]、皮肤感染坏死缺损极易致股动脉破裂、股动脉损伤伴腹股沟区的皮肤缺损，修复股动脉的同时无健康的软组织覆盖，易发生血管再破裂。腹股沟区皮肤缺损的修复，临床有多种肌皮瓣应用的报道，如缝匠肌皮瓣、股直肌皮瓣、股外侧肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腹外斜肌皮瓣等，往往会遗留疝气、伸膝力量减弱等并发症[4-9]。

3.2 股前外侧皮瓣的优缺点

股前外侧皮瓣由我国学者徐达传等率先对其进行了解剖学研究[10]，宋业等[11]首先进行了临床报道，中国台湾的魏福全等[12-13]进行了世界范围内的推广应用。由于该皮瓣血管穿支恒定，部位隐蔽，解剖变异少，成为肢体创面修复领域的“万能皮瓣”[14-17]，其优点：⑴股前外侧皮瓣的穿支血管恒定、粗大，血供可靠；⑵血管蒂长，可修复的腹股沟区域广泛；⑶位置隐蔽，切取皮瓣后对供区影响小；⑷可携带股前外侧皮神经，恢复皮瓣的感觉功能；⑸供受区接近，皮瓣质地、色泽与周围组织相似更为美观；⑹术中不需要更换体位，缩短手术时间。缺点：⑴供区离受区创面近，皮瓣血管有损伤的可能性，本组21例无此现象；⑵切取皮瓣过宽时（大于7 cm）往往需要植皮；⑶解剖穿支时需要一定的显微外科基础。

3.3 注意事项

⑴术前采用笔式多普勒血流探查仪听诊穿支情况，有利于了解穿支的位置；⑵皮瓣的旋转点选择在近心端，有利于皮瓣的切取；⑶切取皮瓣时要保护股四头肌的运动支神经，避免损伤后导致伸膝功能障碍；⑷注意保护穿支动脉的伴行静脉，必要时带部分肌肉，避免皮瓣的静脉回流障碍及血管危象的发生。