4链Kess1er与4链十字缝合法修复手指屈肌腱的疗效对比

陆广旭，李通，黄茂州，杨泽宇，李园鑫，王文良，贾岚岚

（天津市武警特色医学中心 训练运动医学科，天津 300162）

在手外伤领域中，指屈肌腱损伤较为常见，目前治疗的趋势是多股核心缝合，随后早期功能训练[1]。为确保早期活动后无二次断裂，修复肌腱的抗拉伸强度至关重要[2-4]。常用的多股缝合方法可以归纳为以下几类：2 链修复：Kessler[5]和 Tsuge 缝合法[6]；4链修复：4链十字[7]和 4链 Kessler[5]缝合法（图1，2）；6 链修复：唐氏[8]、Savage[9]和 Lim-Tsai 缝合法[10]；8链修复：8链Kessler缝合法[11]。目前使用最多的是4链和6链修复技术[12]。

虽然修复肌腱的抗拉伸强度与缝线的股数成正比[13-15]，6链修复的抗拉伸强度明显大于4链修复，但因其操作复杂延长手术时间，在实际工作中并没有被广泛运用[16]。本研究对4链十字与4链Kessler缝合法修复指屈肌腱进行比较分析，评估两者对术后肌腱功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月-2019年6月我科收治的指屈肌腱断裂患者68例107指，其中男43例，女25例；年龄16～68岁，平均39.5岁。所有病例均为新鲜损伤，急诊入院。将68例随机分为对照组34例和观察组34例，两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 两组基本资料比较（±s,n）

表1 两组基本资料比较（±s,n）

组别 n 年龄（岁） 性别 受伤手指分布男 女 示指 中指 环指 小指对照组 34 31±17.1 21 13 21 17 8 5观察组 34 28±15.6 22 12 22 21 6 7 P值 0.45 0.78 0.85

具有以下情况应排除在外：⑴手指屈肌腱Ⅴ区、Ⅵ、Ⅶ区损伤；⑵中途变更治疗方案或退出治疗；⑶并发重要血管、神经损伤；⑷并发同侧手或前臂骨折；⑸严重皮肤缺损、挤压伤；⑹合并有严重认知障碍；⑺失去随访。

1.2 手术方法

所有患者均在伤后4～8 h内进行手术，成人手术在局麻或臂丛神经阻滞麻醉下进行，儿童及焦虑躁动者选择全身麻醉。所有手术均由同一人完成，缝合线为“强生”3/0或4/0无创线。缝合过程中均按照以下原则进行[17]：⑴术中避免过度损伤肌腱；⑵缝合线尽量靠近掌侧；⑶最小化肌腱缝合间隙；⑷控制缝合端体积，避免过大；⑸尽量保留A2滑车，适当松解其余滑车，如影响手术可部分切断A2滑车。

图1 4链十字缝合法示意图

图2 4链Kessler缝合法示意图

1.3 康复训练

术后按照EAM康复指南行早期主动功能训练[18-19]。前臂远端到指尖的短石膏将腕关节固定于屈曲20°位，指间关节完全伸直，掌指关节屈曲80°位，以减轻修复后肌腱的张力，叮嘱患者抬高患肢减轻水肿，术后肌腱水肿会增加肌腱卡压的风险，如果肿胀明显，则推迟到术后第5天进行康复训练。

手术24 h后开始轻微的被动训练，从手指被动屈曲开始，按照掌指关节-远端指间关节-近端指间关节-复合屈曲的顺序进行，随后伸直至石膏约束位置。这些训练完成后，逐步进行主动屈曲训练，屈曲程度最初达到可以握住另一只手，以后每周减少1个手指宽度。在第1周结束时，患者需要完成被动屈曲、伸直手指各关节，近端指间关节主动屈曲30°；2周后去除缝线，对瘢痕处进行按摩；5周后根据情况去除石膏，如果出现肌腱卡压6周后拆除石膏；此后加强训练12周恢复手指正常功能。在康复训练同时予以推拿、理疗、静脉输入止疼消肿的对症治疗。术后2.5～6周内行早期的主动功能训练时，避免完全主动屈曲，避免在开始主动屈指练习前进行完全被动伸展和屈曲手指[20]。

1.4 评估方法

术后第6周及第12周对患者总主动活动度（TAM）和功能独立性评分（FIM）进行测定。TAM评定标准[21]：活动范围正常为优；患侧TAM＞健侧的75%为良；患侧TAM≥健侧的50%为可；患侧TAM＜健侧的50%为差。FIM评分客观反映了患者日常生活及活动能力，根据手功能的特点，选择进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿裤子、自理能力共6项评定标准，最高分为42分，最低分为6分[22-23]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，等级资料组间比较采用秩和检验；P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后TAM比较

术后6周：对照组TAM评分优22指，良18指，可11指，差0指，优良率为78%；观察组 TAM评分优35指，良15指，可6指，差0指，优良率为89.3%，观察组优良率明显高于对照组（P=0.03）；术后12周对照组TAM评分优34指，良10指，可7指，差0指，优良率为86.3%；观察组 TAM评分优45指，良6指，可5指，差0指，优良率为91.1%，观察组与对照组优良率无显著性差异（P=0.12，表2）。

表2 两组术后TAM评分比较（指）

2.2 两组术后FIM比较

术后6周：观察组FIM评分为（28.9±5.3）分，对照组FIM评分为（24.1±4.7）分，两组FIM评分比较，差异有统计学意义（P=0.0002）；术后12周观察组FIM评分（26.5±4.1）分，对照组FIM评分为（34.3±5.2）分，两组FIM评分比较，差异有统计学意义（P=0.03，表 3）。

表3 两组术后FIM评分比较（±s）

表3 两组术后FIM评分比较（±s）

组别 n 术后第6周 术后第12周观察组 34 28.9±5.3 26.5±4.1对照组 34 24.1±4.7 34.3±5.2 t值 3.95 1.94 P值 0.0002 0.03

3 讨论

传统手指屈肌腱损伤修复术后为避免屈肌腱再次断裂，通常使用石膏或夹板将腕关节固定于屈曲位，6周后去除固定装置再进行功能康复训练。长时间的固定易导致肌腱粘连，患者手指屈伸功能很难恢复到理想状态。随着近几十年对肌腱损伤修复的研究，越来越多的人认为术后早期活动可以减少肌腱粘连的发生，增加肌腱愈合强度[16，24]，进而促进手指功能恢复。多股核心缝合，早期功能训练已成为屈肌腱断裂治疗的共识。

Urbaniak等[25]描述了肌腱在主动运动过程中所受的力，并得出结论，有轻微阻力的主动屈曲可导致高达10 N的张力，在中等阻力下可增加至17 N，在用力握拳时，最多可产生70 N的张力。Savage[9]认为，指屈肌腱修复后承受的理想强度为73.5～95.0N。2链核心修复技术不是理想的，因为它们的抗拉伸强度要小得多；8链修复技术虽然抗拉伸强度大，但其使得修复区体积庞大，肌腱在腱鞘内活动容易卡压。Barrie等[15]认为4链修复具有足够的初始极限抗拉强度66～70 N，可承受早期主动运动产生的张力。

Zlem[26]和Barrie等[15]的动物实验表明，修复肌腱的抗拉伸强度取决于核心缝线的数量、缝合的形状和缝合线材料的类型，相对于4链Kessler缝合，4链十字缝合可提供更强大的抗拉伸强度，且抗2 mm、3 mm、4 mm间隙阻力明显优于4链Kessler缝合，肌腱断端间隙的形成被认为是肌腱粘连形成的主要因素[27]。目前尚无临床研究，与4链缝合法在术后肌腱功能恢复方面进行比较。

本研究为回顾性研究，比较了使用4链十字与4链Kessler缝合法对术后指屈肌腱功能恢复的影响，采用TAM和FIM做为评定肌腱功能的指标。术后6周、12周随访结果显示，观察组的TAM和FIM评分明显优于对照组。使用4链十字缝合更为牢固，患指功能可以恢复到更理想的水平。

我们的研究尚存在一些局限性，随访时间较短只进行到了术后12周，同时在随访的过程中我们发现吸烟患者的肌腱恢复情况明显差于不吸烟的患者，分析可能与尼古丁收缩血管、影响肌腱血液循环有关。今后的研究可以进一步延长随访时间和控制吸烟群在观察组和对照组的比例，进一步对比研究两种缝合方式对术后功能恢复的影响。

综上，手指屈肌腱损伤后，采用4链十字缝合优于4链Kessler缝合，患者手指功能可以恢复到更加理想的水平。