游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损15例

刘霞，王永胜，李军，邱健钊

（广州市番禺区中心医院 创伤骨科，广东 广州 511400）

随着交通运输以及工业的快速发展，高能量事故致小腿及足踝部损伤临床较为常见[1-3]。2015年10月-2019年9月，我们采用游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复小腿及足踝部软组织缺损15例，并对其临床疗效进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例，其中男14例，女1例；年龄16～52岁，平均35.3岁；致伤原因：交通伤11例，工业伤3例，热压伤1例。其中6例为开放性胫腓骨中下段骨折和（/或）踝关节脱位；6例为开放性多发足骨骨折和（/或）脱位，急诊清创去除坏死皮肤软组织，骨折处行外支架结合克氏针固定，创面处行负压封闭吸引治疗；1例为足踝部皮肤套脱伤，行原位回植后部分皮肤软组织坏死；1例为开放性骨折延迟愈合，改外支架固定为植骨结合钢板内固定后局部皮肤坏死，钢板外露；1例为热金属压伤外踝，致皮肤软组织坏死，踝关节开放外露。软组织缺损均位于小腿中下2/3段和足踝部，创面面积：7 cm×11 cm～18 cm×32 cm，均采用游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣移植修复，12例为皮瓣完全修复；3例巨大创面为皮瓣结合游离植皮修复，皮瓣面积8cm×12cm～10cm×25cm。

1.2 手术方法

术前准备：所有患者均行创面清创加负压封闭吸引治疗，生理盐水持续冲洗l～2次，及对症支持治疗，待全身病情相对平稳，创面清洁再行皮瓣修复。术前均行彩超多普勒确定旋股外侧动脉降支各穿支的穿出点位置并标记。对合并主要动脉损伤患者，行下肢动脉造影或CTA检查明确肢体血供情况。

皮瓣设计和切取：全麻再次清创，并探查准备好受区动静脉。根据创面大小、形状设制布样，注意在拟血管吻合处设计三角皮瓣嵌插，减少血管蒂受压风险。以髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴线、其中点为中心设计皮瓣，皮瓣较创面放大1 cm左右。先切开皮瓣的外侧缘，在阔筋膜浅层分离。血管穿支进入筋膜处要注意保护，避免损伤。确认穿支准确后于穿支旁约5 mm处切开阔筋膜，在显微镜下沿穿支血管逆行解剖。在股直肌与股外侧肌之间分开，暴露旋股外侧动脉降支，并将其与皮穿支会合。确定会合后切开皮瓣四周，向近端逆行解剖，根据受区所需血管蒂长度分离旋股外侧动脉降支，注意分离并保护股前外侧皮神经。对于足跟部等负重区创面，可一并携带股前外侧皮神经以备神经重建。确定皮瓣缘渗血良好后，在显微镜下观察并保护穿支血管走行，适当修剪皮瓣四周筋膜及脂肪组织，对皮瓣进行显微修薄，减少臃肿，增加美观。观察皮瓣血供良好后切断血管蒂，血管蒂近断端注意有效缝扎。

血管吻合和皮瓣移植：将皮瓣移至受区，与受区创缘缝合数针临时固定，再对皮瓣血管蒂动静脉与已选择好的受区动脉及伴行静脉进行吻合。本组中5例选择胫前动静脉为受区血管，6例选择胫后动静脉为受区血管，4例选择足背动静脉为受区血管。吻合方式：10例动脉吻合采用端-端吻合，3例动脉吻合采用端-侧吻合，2例合并两条主要血管损伤，在皮瓣切取时保留穿支动脉上一级动脉足够长的两侧断端，分别与受区动脉的远断端按照Flow-through原则进行动脉吻合，静脉吻合方式均采用端-端吻合。3例足跟部创面，皮瓣携带股前外侧皮神经与足跟内侧神经进行接合。血管与神经接合结束后，再缝合皮瓣与创缘，皮瓣下置硅胶半管引流，敷料松弛包扎，皮瓣处敷料开窗，便于术后观察血运。针对足跟处创面行皮瓣移植病例，术中同时行下肢外支架固定，便于术后患肢悬吊，避免皮瓣受压。

供区处理：较小面积的皮瓣供区可直接缝合，较大面积的皮瓣供区部分缝合后，剩余创面取同侧或对侧大腿植皮修复，打包固定。

术后处理：患者术后卧床1周，患肢适当抬高，常规予以“三抗”治疗，并补充血容量及白蛋白。皮瓣处可见光持续照射，根据皮瓣比色卡定期观察皮瓣血运。发现血管危象及时处理，必要时手术探查。

随访：术后均门诊随访6～24个月，随访内容包括皮瓣外观、色泽、肢体血运、局部感觉等，根据患肢状况及时调整外固定支架或改钢板内固定，并指导患者进行功能康复训练。

2 结果

14例皮瓣成活良好，1例皮瓣远端坏死，经门诊换药完全愈合。15例均随访，随访时间6～24个月。14例皮瓣外形良好，厚薄适中，质地柔软，患肢外观、功能恢复满意；3例接合神经病例部分浅感觉恢复；1例出现慢性骨髓炎，后期行病灶骨截除及骨搬移修复骨缺损，效果良好。

典型病例：患者1男，16岁，因车祸伤致右胫腓骨下段开放性骨折、右小腿下段皮肤软组织撕脱伤入院。入院后急诊行清创加VSD治疗，骨折处行外支架固定，伤后15 d行旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复右小腿下段软组织缺损，皮瓣面积为8 cm×12 cm。术中再次扩创，皮瓣显微修薄，选择胫前动脉及两条伴行静脉为受区血管，供区Ⅰ期缝合。术后皮瓣成活，未发生血管危象，创面及供区创面均愈合良好。术后12个月随访，皮瓣颜色质地良好（图1-4）。

图1 皮瓣移植术前创面

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复

图4 术后12个月外观

患者2男，25岁，因机器轧伤致右胫腓骨下段开放性骨折、右小腿大片皮肤软组织撕脱伤入院。入院后急诊行清创，撕脱皮肤部分回植加VSD治疗，骨折处腓骨行克氏针固定，胫骨行外支架结合克氏针固定，术后回植皮肤大部分坏死，多次手术清创，并以隐神经皮瓣修复小腿近端骨外露创面，残余右小腿中下段大段骨外露创面，于伤后16 d行旋股外侧动脉降支穿支皮瓣修复。皮瓣面积为11 cm×20 cm，行Flow-through吻合胫前动脉与旋股外侧动脉降支主干，同时吻合两条伴行静脉。术后皮瓣部分坏死，经换药后愈合。术后6个月，因骨髓炎再次行骨病灶截除及骨搬移，16个月后搬移完成，骨折端愈合（图 5-8）。

图5 术前创面

图6 皮瓣修复

图7 术后6个月骨髓炎术中截骨

图8 术后16个月随访

3 讨论

3.1 小腿及足踝部损伤特点

临床上，小腿及足踝部高能量损伤较为常见，多由交通事故、工业事故等造成。这类创伤多引起受力部位骨折及软组织撕脱性缺损，尤其是胫前、内外踝、足背等处，因软组织少，高能量损伤极易引起皮肤撕脱、缺损、坏死，导致骨关节、肌腱外露等，需要皮瓣移植修复。临床既往多遵循“能就近、不远离”原则，多采用邻近皮瓣修复。如采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟、胫前创面，采用胫前、胫后及腓动脉穿支皮瓣修复内外踝及足背创面等。但这类皮瓣因旋转幅度较大，易发生血管蒂部受压，导致皮瓣远端供血不足或者回流障碍引起坏死。其次，根据既往临床总结，这类皮瓣仅宽度小于5 cm者能直接缝合供区，面积较大的皮瓣供区均需再次植皮修复，外观欠佳，同时瘢痕粘连亦影响功能。本组病例均采用游离旋股外侧动脉降支穿支皮瓣进行移植修复，该皮瓣设计相对灵活，术后皮瓣不臃肿，质地良好，外观富有美感，供区愈合后瘢痕较隐蔽，只需顺行吻合l组血管，避免了蒂部旋转受压的风险，且管径较粗，便于吻合，能有效节省手术时间，降低手术风险，提高受区创面修复质量，减少供区创伤。

3.2 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣解剖学基础

1984年徐达传等[4]首先报道股前外侧部皮瓣，其血管蒂为旋股外侧动脉降支，走行于股外侧肌和股直肌肌间隙中，在其下降途中发出2～5条肌间隙穿支或肌皮支，营养大腿前外侧皮肤。该皮瓣携带阔筋膜，具有血管蒂长、可切取面积大、供区隐蔽等优点，在临床可广泛使用。Koshima等进一步探讨股前外侧穿支皮瓣的临床应用，提出“穿支技术”，即不切取阔筋膜和肌肉，不损伤股外侧皮神经，供区可直接缝合，进一步改善受区外形，减少了供区的损害。2001年提出“一级源动脉+穿支皮瓣”的命名法，对传统的股前外侧穿支皮瓣建议命名为“旋股外侧动脉降支穿支皮瓣”[5]。而对于皮瓣穿支血管的研究，Kim等[6]通过对100例患者139侧下肢CTA的观测，发现单侧股部股前外侧平均有2.28个皮瓣穿支，江奕恒等[7]通过血管三维重建可视化发现，旋股外侧动脉降支有2～4条较为粗大的皮穿支进入皮肤，营养股前外侧区皮肤，为该皮瓣的进一步细化提供了解剖学基础。本组病例在术前运用多普勒彩超定位时，均能在髂髌线及其附近探测到2～3个穿支点。为提高手术成功率，均选取髂髌线中点附近第一穿支为血管蒂，未发生供血不足。

3.3 旋股外侧动脉降支穿支皮瓣的优点和缺点

该皮瓣的优点：⑴术中术者操作时体位方便，术区易于显露。本组病例均选择同侧肢体为供区，只需要在同一肢体切取皮瓣。术中仅需吻合1组血管，有效缩短手术时间，提高手术疗效，降低治疗费用；⑵实现了旋股外侧动脉降支穿支皮瓣与肌瓣的自由组合，形成嵌合穿支皮瓣[8]，对于合并死腔的创面，可利用肌瓣填塞死腔，皮瓣覆盖创面。本组病例中3例皮瓣携带肌瓣，修复创面同时，对足背及跟后死腔采用带血管蒂的肌瓣实现有效填塞；⑶利用穿支技术，可保留阔筋膜，减轻供区缝合张力，减少肌疝和皮肤粘连风险，部分供瓣区可Ⅰ期直接闭合，对供区功能无影响。本组病例中2例皮瓣宽度为8 cm的供区可直接缝合，仅留线性瘢痕。

缺点：⑴该皮瓣皮穿支的源血管、数目、穿出位置及粗细有一定变异性[9-10]，需要术前采用彩超多普勒和CTA检查进行综合评估[11]，近年亦有学者提出运用数字化技术，即采用数字减影血管造影(DSA)结合CT血管造影技术(CTA)获取单侧下肢的二维断层图像数据，应用软件对旋股外侧动脉降支及其分支进行三维可视化重建，系统评估其血管解剖、管径及走行，并在此基础进行了虚拟模拟设计用于指导术中穿支皮瓣的切取[12-13]；⑵部分肌支穿肌距离长，走形迂曲，解剖难度较大，耗费时间较长，甚至需破坏部分股外侧肌的连续性；⑶该皮瓣无法携带骨瓣，对于骨缺损不能进行重建。对于有骨缺损的病例，需选择其他供区[14]，或待皮瓣完全成活、创面愈合良好2～3个月后再进行骨移植修复。

3.4 本术式的注意事项

⑴创面需彻底清创，去除失活、坏死组织，对于骨外露创面，活性欠佳的骨皮质需一并凿除；⑵设计布样时注意在拟血管吻合处设计三角皮瓣嵌插，避免血管蒂张力过大受压。因外侧阔筋膜较为致密，切取时宜先切开外侧皮瓣缘，易于显露穿支点，同时便于术者操作。待确认有效穿支后再切开其余皮瓣缘，显露、分离源血管；⑶因术前难以确定穿支血管长度及具体走行，在切取皮瓣时，需结合创面情况，尽量在大腿中下段设计皮瓣，避免血管蒂过短、牵拉张力过大、痉挛等；⑷在皮瓣切取过程中，应充分彻底止血，防止供、受区创面内血肿形成，对于较为粗大的分支，丝线有效结扎更为可靠。本组病例有1例出现术后供区持续渗血，加压包扎无效，术后3 d于床旁局麻下拆除部分缝线并探查，于皮下发现1处出血点，无明显血肿形成，予以出血点结扎再次缝合后未再出现持续渗血情况；⑸穿支的肌内解剖直接影响穿支皮瓣移植的成败，可应用显微器械在显微镜下仔细解剖，减少血管损伤风险。遇见细小皮穿支时，可携带部分肌袖，防止解剖失败；⑹因股外侧降支穿支血供具有多样性，术前多普勒超声探测仪探测定位有助于提高手术的安全性，但术中仍需备好补救方案，在穿支过于细小或血管解剖损伤时，可设计成其他术式，如肌瓣-皮瓣嵌合移植等[15]。设计偏大腿近端的皮瓣，其源血管可能为旋股外侧动脉横支或升支，因此，逆行切取皮瓣，根据穿支寻找源血管是一种更为可靠的方式；⑺设计足跟处等需负重、耐磨部位皮瓣时，可同时切取股前外侧皮神经以备接合，重建受区感觉[16]，本组病例中3例足跟部创面在皮瓣修复创面同时接合股前外侧皮神经与跟内侧神经，术后6个月随访，足跟部恢复部分感觉。

3.5 本组病例存在的不足

本组仅2例皮瓣宽度为8 cm的供区能直接缝合供区，其余均遗留一定创面需在同侧或对侧大腿取皮移植修复，亦算是第二供区损害。随着穿支技术的逐渐发展，其核心不仅是微创，更是具有美学的要求，其临床应用需遵循“最大得失比”原则，即以最小的供区损害获得最佳的受区外形和功能。近年随着显微技术的提升，越来越多的目光关注于减少供区损害，包括合理选择供瓣区、扩充皮瓣资源、优化皮瓣设计、改进皮瓣切取技术和供区创面闭合技术以及术后瘢痕处理等方面[17]。目前我们能够掌握这一术式进行创面修复，同时熟练运用显微修薄技术，从层次上改善皮瓣臃肿外观，增加美感，但针对超长、超宽创面和巨大创面，我们仍有非常大的提升空间。本组病例中最大创面面积为18cm×32 cm，但出于对单个穿支供血范围的考虑，仅切取10 cm×25 cm皮瓣覆盖骨与肌腱外露创面，其余肉芽创面采取游离植皮修复，虽能达到修复创面的效果，但植皮区的打包固定也会增加皮瓣缘受压坏死风险，因此如何更加充分运用辅助技术评估旋股外侧动脉降支及其分支的走向，设计分叶皮瓣或组合皮瓣，“化宽度为长度”，更加安全美观地修复创面，并能实现供区的直接闭合，增加供区美感，仍是临床工作的努力方向。