示指背岛状皮瓣联合第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复拇指缺损

刘雄华，冯运垒，朱细娇，梁成恒，郭伟军

（阳江博爱医院 手足外科，广东 阳江 529500）

拇指软组织缺损是手外科常见损伤，拇指功能占手部功能的50%，拇指的组织缺损对手的功能影响很大，必需及时进行修复[1-3]。常用的修复方法有第1掌背动脉皮瓣、推进皮瓣、鱼际皮瓣、改良示指背皮瓣及游离皮瓣等，均有其优缺点。如何有效地修复拇指的缺损，我们应根据患者的意愿、经济条件、损伤程度，进行综合评估，体现个性化，最大限度地恢复拇指的外形、运动和感觉功能，供区的美学修复也是我们一直追求的目标[4]。2018年3月-2019年6月，我院应用示指背岛状皮瓣联合第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复拇指软组织缺损9例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例，男6例，女3例；年龄23～56岁，平均36岁。左拇指3例，右拇指6例；致伤原因：机器轧伤5例，电锯伤2例，热压伤1例，重物压伤1例；末节8例，近节1例。创面大小：1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm；8例伤后5 h内进行手术，1例经过Ⅱ期手术修复创面，伤口均轻度污染。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉下，取仰卧位，上肢外展，上臂上止血带，术中彻底清创。

根据创面缺损的大小、形状，设计布样。以拇长伸肌腱尺侧缘与第2掌骨底桡侧缘相交处为旋转点，向示指近节指间关节桡侧最高点作直线为血管蒂轴线。然后在示指近节背侧设计皮瓣，远端不超过近指间关节，两侧不超过侧中线，先以第2掌骨尺侧静脉为标志作S形切口，切开皮肤、皮下组织，先于旋转点处解剖出掌背动脉、静脉及神经在内的血管蒂，再于皮瓣远端切开，结扎切断皮瓣近端尺侧指背静脉，并保留约1.5 cm长度，可预留作吻合血管用，也可用作填充指腹的饱满，将皮瓣仔细沿近端分离至旋转点，保留0.5～1.0 cm宽的筋膜蒂，于旋转点至受区在皮下作钝性分离出皮下隧道，将皮瓣通过皮下隧道转移至缺损创面。创面内彻底结扎止血，调整好皮瓣位置，给予缝合皮肤。

示指背供区根据缺损的创面，在掌背侧第2、3掌骨背侧之间沿同一手术切口尺侧设计皮瓣，以掌骨间中央线为皮瓣的中轴线，旋转点为指蹼近1.5 cm处，皮瓣切取时较原创面大约20%，避免旋转后蒂部受压，皮瓣远端设计一个三角形皮条，切取皮瓣至旋转点后，并以此将接力皮瓣180°旋转至示指背创面，利用手掌背皮肤的松驰性，宽度小于3.5 cm的手背供区均能直接缝合。

1.3 术后处理

术后常规抗感染、抗凝、换药等治疗；密切观察皮瓣血运情况，出血过多勤换药，过紧适当拆除部分缝线；石膏托外固定一周，术后12～14 d拆线；早期指导其适当行功能康复训练；术后通过门诊、电话和微信以传递图片及视频的方式定期随访。

2 结果

本组9例术后移植皮瓣均成活，1例术后第2天因皮瓣呈暗紫色、张力高，给予拆线及小切口放血，换药后皮瓣成活。术后随访3～18个月，患者对功能及外观均较满意，皮瓣血运良好，不臃肿，质地柔软，皮肤颜色与受区相近，感觉好，掌背侧仅留线形瘢痕，未见瘢痕挛缩。末次随访时伸屈活动度平均拇指掌指关节屈曲约45°，指间关节屈曲约65°；示指掌指关节约78°，近指间关节屈曲约85°，远指间关节屈曲约75°。根据中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准[5]，结果优6例，良2例，可1例。

典型病例：患者 女，47岁，因右拇指被150℃封口机高温压伤，后致末节指体坏死，Ⅱ期手术前经患者及家属商量决定手术方案，手术切除末节坏死指体后见指骨外露，软组织缺损约2.0 cm×2.0 cm，清创后应用示指背岛状皮瓣联合第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复拇指创面。术后随访9个月，皮瓣质地柔软，外形及功能较满意（图1-6）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3，4 皮瓣修复

图5 皮瓣修复术后

图6 术后9个月随访

3 讨论

3.1 皮瓣的应用解剖学基础

张文龙等[6]解剖发现第1掌背动脉于拇长伸肌腱与第2掌骨基底交叉处由桡动脉发出，起端外径平均为（1.42±0.23）mm，终末穿支直径（0.33±0.07）mm，与示指桡侧指固有动脉于近节近端背侧支的上行支吻合，感觉神经属于桡神经第2掌背侧分支，主要支配示指背侧皮肤的感觉。这是设计示指背皮瓣的解剖学基础。

王英华等[7]解剖发现，第2掌背动脉发出的穿支（5.6±1.2）条，外径（0.24±0.12）mm。张文龙等[8]报道第2掌背动脉支于指蹼游离处近侧（1.23±0.24）cm，通过指蹼动脉与掌侧动脉相通，掌背动脉穿支主要在腱联合以远发出，穿支发出后分为上、下行支，上行支在伸肌腱浅层平行第2掌背动脉而形成血管链。2008年，程开明等[9]报道第2掌背动脉远1/3段发出分支6～7支，最粗的1支在指蹼处向掌侧距指蹼游离缘1.5 cm处，腱联合以远发出分支最稳定，且分支管径较粗。

我们认为只要熟练掌握这些血管的应用解剖，就能按实际情况，设计出临床所需的皮瓣。

3.2 接力皮瓣优缺点

通过临床实践，应用示指背岛状皮瓣联合第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复拇指软组织缺损可获得较好的临床效果，我们体会这种术式具有以下优点：⑴手术在同一术野，同一个切口，手术时间短，疗程短，一次完成，不增加其他部位的创伤，便于操作；⑵符合皮瓣就地取材原则，皮瓣血供为非主干血管，对手部血供影响小，皮瓣血管走行较恒定，位置表浅，手术成功率高；⑶供区接力皮瓣修复，不需植皮，避免示指背供区植皮，对供区损伤小，能更早进行功能康复训练，有利于手部功能恢复；⑷皮瓣的质地优，手背皮肤松弛，手背直接缝合，仅留线形瘢痕，外形较美观；⑸皮瓣薄，不臃肿，质地皮色与供区相近；⑹示指背皮瓣带有独立的神经、血管，不需二次断蒂，修复后即可恢复感觉。

缺点：⑴皮瓣切取面积有限，宽度一般不超过3.5 cm，不能修复较大面积的创面；⑵第1掌背动脉有变异，Gupta C等[10]报道有9.3%会出现第1掌背动脉缺如，术前设计时必须慎重考虑。本组无血管缺如病例，但我们认为，只要术者熟悉解剖位置并熟练掌握显微外科技术，如遇有血管缺如情况可通过血管移植、吻合血管解决；⑶当甲床有缺损时，不能重建甲床，手背遗留瘢痕，不适合对外观要求较高的患者；⑷部分患者一段时间内对移植皮瓣的感觉仍定位于示指背，术后需要医生训练其有意识地转移至拇指处。

3.3 手术注意事项

本组随访资料结果证实，应用示指背岛状皮瓣联合第2掌背动脉穿支皮瓣接力修复拇指软组织缺损是可行的，临床效果良好。为了确保手术成功，并获得预期的临床效果，我们认为必须注意以下几点：⑴手术操作轻巧，注意保护血管蒂血管分支，皮下隧道要宽松，防止蒂部受压扭转；⑵皮瓣蒂宽应保留0.5 cm以上，确保皮瓣蒂部有动脉、静脉及神经在内。蒂部宽度可根据术中情况适当调整，蒂过宽影响缝合，术后容易受压，过窄会影响皮瓣血运。皮瓣远端保留皮条，如第1掌背动脉血管缺如，可将皮瓣内预留的静脉与供区动脉吻合，恢复皮瓣的血运；⑶皮瓣设计要比受区大0.5～1.0 cm，以防止皮瓣收缩、肿胀、瘀血、出血受压致血管危象，避免过多牵拉造成血管损伤及痉挛；⑷掌背动脉穿支细小，术中无需将其解剖显露。