富血小板血浆联合透明质酸钠治疗老年晚期膝骨关节炎的临床研究

饶东

（兴宁市人民医院 骨伤科，广东 梅州 514500）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的发病率随着老龄化进程加剧而迅速攀升，严重危害老年人身心健康，已成为老年人致残的头号杀手[1]。有研究发现半月板损伤会引起膝关节疼痛和退行性变，最终导致KOA的发生，因此修复半月板损伤的方法也是临床治疗KOA的重要手段[1]。富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）中含有大量参与到软骨自然修复过程的生长因子，能促进骨再生，理论上，激活后的PRP能够释放多种生长因子，可促进细胞增殖、生长以及迁移，对半月板、成骨、软骨、血管都有着重要的生物效应潜能[2-3]。因此，在传统的治疗手段上联合PRP在治疗KOA中可能有着更好的治疗效果。本研究旨在系统评价PRP联合透明质酸钠（HA）治疗老年晚期KOA的临床效果，寻找新的治疗手段，为临床治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2019年6月收治的60例晚期老年KOA患者，男30例，女30例；年龄65～81岁，平均（73.3±7.2）岁。病程 8～35个月，平均（24.3±10.9）个月。纳入标准：⑴符合1987年美国风湿病协会OA诊断标准，主要症状为膝关节疼痛，轻度行走、活动障碍等；⑵膝外侧半月板损伤Ⅱ度以上；⑶保守治疗半年以上症状未见明显好转。排除标准：⑴合并严重心血管疾病（急性心梗）；⑵糖尿病、血液病等全身性疾病；⑶外伤合并有膝关节严重损伤。所有患者自愿参与本研究，并具有知情权。根据治疗手段不同分为A、B、C三组，每组20例，三组患者中男女比例、平均年龄及平均病程等一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 研究方法

A组：采用HA膝关节内注射的方法。患者取仰卧位，伸直患膝，局部消毒后，每次交替取髌骨内外侧作为进针点，用一次性注射器经皮穿刺入关节腔。如关节腔内积液较多时可先抽出部分积液，注射HA注射液2.0 mL后屈伸活动关节2～3次，注射完毕后观察20 min。B组：采用自体PRP膝关节内注射的方法。PRP制备方法：严格无菌条件下取肘前静脉全血40.0 mL，抗凝保存。采用二次离心法，第一次离心后用吸管吸取全部上清液至液固交界面下3.0 mm。将取出的上清液再次离心10 min，吸取上清液约3/4后弃掉，将剩余5.0 mL上清液摇匀。取1.0 mL行血小板计数，剩余4.0 mL注射前加入氯化钙注射液0.2 mL激活，制备后2 h内注射，注射方式同A组，注射PRP样本4.0 mL。C组：采用PRP联合HA膝关节内注射的方法。操作方法同上，先注射PRP样本4.0 mL，再注射HA 2.0 mL。所有患者每周注射1次，5周为1个疗程，共治疗1个疗程[4-5]。

1.3 指标分析

三组治疗后MRI示半月板损伤修复情况：0度：正常；Ⅰ度：半月板损伤，MRI高信号弱；Ⅱ度：半月板损伤，MRI高信号强，但未累及关节面。Ⅲ度：半月板损伤严重，MRI放射性高信号影达到关节面；Ⅳ度：半月板损伤严重，并向关节腔内移位，结构的完整性消失或部分消失。

用Lysholm评分表评价膝关节功能，评定内容有疼痛、跛行、负重、关节屈曲度、不稳定感、肿胀、上下楼梯、绞锁等8项，正常为100分，分值越高，表示膝关节功能越好。

采用疼痛视觉模拟（VAS）评分、简明健康测量表（SF-36）评估患者关节周围疼痛的改善情况及治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，三组治疗前后KSS评分、VAS评分、SF-36评分采用方差检验，两组间采用配对t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗后半月板损伤恢复情况比较

三组治疗后半月板损伤恢复情况比较差异有统计学意义（χ2=17.37，P＜0.01），与 A、B 组相比，C 组半月板恢复正常例数显著升高（P＜0.05，表1）。

表1 三组治疗后半月板损伤恢复情况比较（n）

2.2 三组治疗后膝关节恢复情况比较

三组治疗前KSS评分、VAS评分、SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后均显著改善，三组间比较差异有统计学意义（P＜0.01），且C组改善情况均显著优于A、B组（P＜0.01，表2）。

3 讨论

当今我国老龄化问题严重，60岁以上的人口已超过1亿，其中KOA患者数千万，作为一种慢性疾病，临床上医疗支出高达百亿美元，已成为棘手的医疗问题，探索创新治疗方式来提升治疗效果已成为临床诊治中的重中之重。老年KOA属于原发性膝骨关节炎，发病原因多为遗传和体质虚弱。此外，半月板在膝关节中扮演重要的角色，其损伤常引起膝关节疼痛和退行性变，加快KOA的发生[6]。主要症状是行走不便、伸屈不利、关节疼痛、下蹲困难或因突然活动刺激常伴有腿软的现象。严重者甚至可有肌肉萎缩，并可出现关节积液。

表2 三组治疗后膝关节恢复情况比较（±s）

表2 三组治疗后膝关节恢复情况比较（±s）

注：**与治疗前相比，P＜0.01

组别 例数 KSS评分 VAS评分 SF-36评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A 组 20 57.8±3.7 68.5±4.8** 7.12±0.56 4.71±0.32** 35.13±5.88 55.42±5.76**B 组 20 57.4±3.3 82.5±5.1** 6.95±0.48 3.01±0.28** 36.02±6.78 67.75±6.89**C 组 20 58.1±3.9 95.2±2.5** 7.15±0.58 1.89±0.23** 35.54±5.92 79.56±2.00**t1值 0.25 22.06 0.17 32.00 0.22 17.71 P1值（C组/A组） 0.8043 ＜0.0001 0.8687 ＜0.0001 0.8272 ＜0.0001 t2值 0.61 10.00 1.19 13.82 0.24 7.36 P2值（C组/B组） 0.5437 ＜0.0001 0.2422 ＜0.0001 0.8128 ＜0.0001

目前，临床上尚无治疗KOA的特效方法。HA作为滑液中最主要的成分，可支持关节内的营养供给，具有缓解关节疼痛和改善关节功能、保护关节的作用，但老年患者疗效不佳，同时HA也无法使受损软骨再生[4]。近年来，促进软骨修复被认为是治疗KOA的一个有效手段。生长因子被广泛研究用来治疗KOA和软骨的修复，而PRP激活后可释放大量的生长因子，参与软骨自然修复，促进骨再生[7-8]。本研究选取60例晚期老年KOA患者，表明HA联合PRP治疗后患者半月板损伤显著改善，仅有2例仍然出现损伤现象。PRP中的各种生长因子及其他的细胞因子作用于损伤的半月板，能够促进软骨化生及毛细血管形成，提高局部血液供应；刺激边缘滑膜及表面的细胞增生、各种炎性细胞浸润，从而促进损伤的半月板最大程度修复，甚至完全愈合[9]。曹畏[10]选取60例膝外侧半月板损伤患者，通过不同给药点位进行膝关节腔PRP注射治疗，治疗效果显著。

治疗一个疗程后，采用HA联合PRP治疗的患者膝关节功能大大改善，明显优于其他治疗手段，且疼痛也得到缓解，生存质量显著提高。张海森等[11]招募30例KOA患者接受PRP治疗后，患者体内 IL-17水平显著降低，说明PRP可降低炎性反应改善疼痛症状及关节功能。徐宏威[12]还将PRP应用于创伤性踝关节炎患者的踝关节牵张术治疗中，结果表明PRP可提高手术的治疗效果，能延缓踝关节融合术或置换术的时间[13]。由此可见，HA联合PRP可有效恢复半月板损伤，提高关节功能，降低疼痛感，为患者提供高质量的治疗效果。