唐宋时期文献关于中风后痉挛性瘫痪的用药规律分析

谢 乐，曹思佳，伍大华*，彭 舟

(1.湖南省中医药研究院附属医院 脑病科，湖南 长沙410006；2.湖南中医药大学人文与管理学院，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208)

中风后痉挛性瘫痪是中风的常见并发症，严重阻碍中风患者肢体运动功能的恢复，降低其生存质量[1-2]。中医药在中风后痉挛性瘫痪方面积累了丰富经验[3]，早在秦汉时期的《黄帝内经·终始》中就对中风后痉挛性瘫痪有着相关论述：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋”，指出痉挛性瘫痪病位主要在于筋，当时的治疗主要以针刺经筋为主，而到唐宋时期则积累了丰富的方药，如“防风散、薏苡仁散、独活散、羚羊角散”(《太平圣惠方·治风四肢拘挛诸方》)。为提高对唐宋时期中医治疗中风后痉挛性瘫痪的认识，我们搜集整理唐宋时期治疗中风后痉挛性瘫痪的方药，并对其进行因子分析、聚类分析等数理统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献研究对象

以《中国中医古籍总目》(薛清录主编，上海辞书出版社2007年)为目录学参考，查阅《中华医典》(湖南电子音像出版社，2010年)、湖南中医药大学图书馆、读秀数字图书馆、超星数字图书馆等，检索唐宋时期所有关于中风后痉挛性瘫痪的文献，进行整理分析。

1.2 文献纳入标准

①唐宋时期的中医文献；②所述内容为中风，并且伴有痉挛性瘫痪者，如痉挛、拘挛、拘急、筋急、屈而不伸、筋脉紧急等；③方药剂型为内服者，如汤剂、膏剂、丹剂、丸剂、散剂等。

1.3 文献排除标准

① 重复的方剂；②外用方剂，如熏蒸、外敷等。

1.4 文献采集

对于符合纳入标准，不符合排除标准的文献以电子文献卡的形式记录信息：书籍名称，著者(朝代)，类别，目录(卷、页)，摘录内容等。

1.5 中药药名规范

唐宋时期中药药名无统一规范，别名较多，故依据《中药学》(中国中医药出版社 2017年第九版)与《中药大辞典》(上海科学技术出版社 2006年)等将所选文献中的中药名称进行规范统一，如“芎”统一为“川芎”。

2 统计分析

将电子文献卡中的方药数据录入EpiData 3.1数据库，导出至Excel 2010，采用SPSS 20.0软件对其进行频数分析、因子分析、聚类分析等。

3 研究结果

3.1 文献分布情况

共涉及中风后痉挛性瘫痪文献20本，纳入方药165首，涉及药物263味，使用总频次达2 110次。

3.2 频数分析结果

以累计频数百分比大于50%的药物作为高频药物(表1)，从中可以看出，使用频数最高的药物是防风，共使用81次，占总频次的3.84%。依据《中药学》(中国中医药出版社 2017年第九版)分类将上述高频用药分为：发散风寒药：防风、麻黄、生姜、羌活、细辛；温里药：肉桂、附子、干姜；祛风寒湿药：独活、川乌；熄风止痉药：天麻、羚羊角、全蝎、僵蚕；活血化瘀药：川芎、乳香；补气药：甘草、人参、白术；补血药：当归；化痰止咳平喘药：苦杏仁、禹白附；安神药：酸枣仁、朱砂。从上述分类可以看出唐宋时期古代医家对中风后痉挛性瘫痪的治疗主要在于发散风寒与温里，佐以祛风除湿、熄风止痉、活血化瘀、补气、补血等，提示唐宋为主的医家认为中风后痉挛性瘫痪主要由于内有虚寒，外感风寒之邪所致。正如宋代方书《太平圣惠方·治风四肢拘挛诸方》所言：“夫风四肢拘挛不得屈伸者，皆由身体虚，腠理开，风邪在于筋故也。”

表1 唐宋时期高频药物频数统计

3.3 因子分析

对唐宋时期的高频药物进行因子分析，根据载荷值对变量进行分类(根据因子分析方法及专业知识取载荷值在0.3以上的变量)，得到8个公因子，即8组药物，详细结果见表2、图1。

表2 唐宋时期高频药物的因子载荷值及归类

图1 唐宋时期高频药物因子分析碎石图

因子分析结果显示F1组药物主要由平肝熄风药中的熄风止痉药构成，佐以活血止痛、温化寒痰等，其中天麻、全蝎、僵蚕熄风止痉，发散外感之风寒，又能祛风通络，散经络中风邪、活血通络，佐以乳香活血化瘀，禹白附温化寒痰；F2组药物由温里药、发散风寒药、补气、补血、活血药等构成，其中肉桂、干姜散寒止痛，温经通脉，麻黄发散外感之风寒，人参、甘草补气，当归补血活血，川芎活血祛风，佐以黄芩清热，防温药之太热，全组药物共凑温阳益气、散寒活血之效；F3组药物药味较多，主要由发散风寒药及熄风止痉药构成，佐以温里、补气、活血化瘀，以及温化寒痰等药，其中防风、羌活发散风寒，天麻、羚羊角熄风止痉、祛风通络，佐以肉桂散寒止痛、温经通脉，川芎活血祛风，人参补气，禹白附温化寒痰，全组药物旨在温阳益气、散寒熄风；F4组药物由祛风寒湿药独活及发散风寒药细辛组成，其中独活祛风湿、止痛，细辛解表散寒、祛风止痛，主要在于发散风寒湿邪；F5组药物由祛风寒湿药的川乌，补气药白术，以及养心安神药酸枣仁构成，其中川乌祛风湿、温经止痛，白术益气健脾，酸枣仁养心益肝、生津，全组药物旨在健脾养肝、祛风除湿散寒；F6组药物由补血药当归，熄风止痉药羚羊角，以及利水渗湿药萆薢构成，其中当归补血活血，羚羊角熄风止痉、祛风通络，萆薢利湿去浊，祛风除痹，全组药物主要在于养血祛风；F7组药物由发散风寒药生姜，祛风寒湿药川乌，熄风止痉药天麻构成，其中生姜解表散寒，川乌祛风湿、温经止痛，天麻熄风止痉、祛风通络，共奏解表散寒、祛风通络之功；F8组药物主要由温里药附子、干姜组成，主要在于散寒止痛、温经通脉。

3.4 聚类分析结果

对唐宋时期文献中高频药物进行聚类分析，结果得到比较有意义的3个聚类组合(图2)：C1：麝香、朱砂、全蝎、僵蚕、乳香、禹白附、天麻、萆薢、羚羊角、酸枣仁、羌活、细辛、白术、苦杏仁、黄芩、人参、干姜、甘草、独活、川乌；C2：麻黄、川芎、肉桂、当归、生姜；C3：防风、附子。

图2 唐宋时期高频药物聚类分析结果

聚类分析中C1组药物成分比较复杂，其中羌活、细辛解表散寒、祛风止痛；独活、川乌祛风湿，温经止痛；天麻、羚羊角、全蝎、僵蚕熄风止痉、祛风通络；干姜温中散寒；人参、白术、甘草益气；乳香活血化瘀；苦杏仁、禹白附化痰；全组药物共奏温阳益气、祛风散寒、熄风通络、活血化痰之效；C2组药物以麻黄、生姜外散风寒，肉桂温经通脉，当归补血，川芎活血祛风，共凑温阳活血、祛风散寒之功；C3组药物由发散风寒药防风及温里药附子组成，其中防风祛风解表止痉以治其外风，附子散寒止痛以治其内寒，为唐宋医家经常用来治疗中风痉挛的药对。

4 讨论

唐宋时期对中风后出现肢体痉挛性瘫痪已有比较明确的认识，如唐代孙思邈《千金翼方》记载“防风散”主治“主风所为，卒起……身体偏枯不遂，口吐涎沫出，手足拘急方”，到宋代官修方书《太平圣惠方》则专门列出“治风四肢拘挛诸方”一节，收录了“防风散、薏苡仁散、独活散、羚羊角散、天麻丸、萆薢丸、乳香丸”等治疗中风后痉挛性瘫痪的方药，从中可以看出这个时期的剂型以散剂与丸剂为主。《太平圣惠方·治风四肢拘挛诸方》还对其病因病机有着深入认识：“夫风四肢拘挛不得屈伸者，皆由身体虚，腠理开，风邪在于筋故也……肝主通诸筋，王在春，其经若虚，春又遇于风邪，则伤于筋，使四肢拘挛，不得屈伸也”，明确认识到中风后痉挛性瘫痪的病因病机在于机体正气亏损、肝经虚弱的前提下，外中风邪，故导致肢体痉挛，其病位在肝、肝之经、筋等，这对现代中医临床仍具有指导意义[4]。宋代医家陈无择则进一步指出：“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸也。风柔者，以风热入于肝脏，使诸筋弛张，缓而不收也”(《三因极一病证方论·料简类例》)，明确提出了中风偏瘫分痉挛性瘫痪与迟缓性瘫痪的不同，并认为痉挛性瘫痪是因风冷邪气外中，迟缓性瘫痪是因风热邪气外中，启发了后世医家对于中风后痉挛性瘫痪与迟缓性瘫痪的进一步认识。

频数分析的结果显示使用频数最多的药物是防风，因唐宋医家认为中风后痉挛性瘫痪的主要病机在于外中风邪，防风又是“疗风通用……除上焦风邪之仙药也”(《医学启源》)，《神农本草经》记载其功效“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满”。《名医别录》认为防风主治“四肢挛急”，《长沙药解》则进一步认为防风能“行经络，逐湿淫，通关节，止疼痛，舒筋脉，伸急挛，活肢节，起瘫痪”。故唐宋医家喜用防风祛风散邪来治疗中风后痉挛性瘫痪。防风主要活性成分有色原酮、香豆素、挥发油、多糖类等，色原酮中的升麻素能通过NF-κB及MAPK信号通路发挥抗炎作用[5]。防风水煎成分还能提高小鼠痛阈，起到镇痛效果，能缓解中风后肢体痉挛导致的疼痛[6]。另外防风还具有良好的抗凝及抗血小板聚集作用，防风的乙醇提取物可以通过影响红细胞压积与纤维蛋白原含量，从而降低血浆黏度，增加凝血酶原时间，发挥抗凝作用[7]。防风正丁醇提取物能降低家兔血小板的黏附能力，减短家兔血栓形成的长度，发挥抗血小板聚集的作用[5]。防风的这些药理作用可能与其治疗中风后痉挛性瘫痪有关，至于其具体机制有待进一步深入研究。

使用频数第二的是肉桂，肉桂是古代医家治疗中风的常用药物[8]。《神农本草经》言其能“主百病，养精神，和颜色，利关节，补中益气”。《日华子本草》认为肉桂能“治一切风气，补五劳七伤……消瘀血，治风痹骨节挛缩，续筋骨，生肌肉”。唐代甄权的《药性论》则记载其能“去冷风疼痛”，提示肉桂既能温补正气，又能祛风散寒，正对中风后痉挛性瘫痪正气亏虚、外中风寒的病机。现代研究发现肉桂的主要活性成分有精油类、多糖类、多酚类等，其中精油类中的肉桂醛能扩张外周血管，改善末梢血管循环，促进血管新生，降低血压，缓解疼痛等药理作用[9]，此外肉桂醛还能抑制血小板聚集发挥抗血栓作用[10]。近期研究报道肉桂提取物能保护线粒体、减轻神经细胞缺血缺氧性肿胀，保护受损神经细胞[11]。

使用频数第三的是附子，《神农本草经》记载附子能“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”。《本草备要》认为其能“补肾命火，逐风寒湿”。《本草正义》则谓附子“其行善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸扶腑，果有真寒，无有不治”。附子的主要活性成分为生物碱类，含量较高的为乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等，现代研究证明附子具有较好的镇痛作用，附子水煎剂能显著减轻醋酸诱导的扭体反应以及二甲苯导致的小鼠耳肿胀程度，提示附子具有明显的镇痛抗炎作用[12]，其镇痛作用可能与阿片类受体与多巴胺受体相关。附子主要有效成分之一的次乌头碱还能降低脑梗死大鼠的梗死面积，减轻神经功能缺损程度，其机制可能与降低脑组织中细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)相关[13]。附子中的总生物碱还可以增加小鼠脑组织中脑源性神经营养因子(BDNF)及其下游分子环磷酸腺苷效应元件结合蛋白(CREB)的表达，发挥保护脑神经的作用[14]。附子的镇痛抗炎与神经保护作用可能与其缓解中风后痉挛性瘫痪相关，但仍需进一步深入研究其作用机制。

结合因子分析与聚类分析结果可知唐宋医家治疗中风后痉挛性瘫痪的主要治法有温阳益气、祛风散寒、熄风通络等。其中温阳常用肉桂、干姜、附子，益气常用人参、白术；祛风散寒常用防风、麻黄、独活、羌活、细辛、川乌等；熄风通络常用天麻、全蝎、僵蚕、羚羊角等。由此可知中风后痉挛性瘫痪与中风病的病机认识在唐宋时期具有一致性：均以“外风”为主导[15-16]。正如宋代《太平圣惠方·治风四肢拘挛诸方》所言：“夫风四肢拘挛不得屈伸者，皆由身体虚，腠理开，风邪在于筋故也”，认为中风后痉挛性瘫痪主要由于身体虚、风邪外中，故其治疗主要在于温阳益气、祛风散寒。并进一步指出虚在厥阴肝，“夫足厥阴肝之经，肝主诸筋，其气虚弱，则风邪外侵，搏于筋脉，流入经络，则关机不利，故令筋脉拘挛也”(《太平圣惠方·治肝风筋脉拘挛诸方》)。厥阴肝经外中于风，容易引发肝风内动，故唐宋医家常用天麻、全蝎、僵蚕、羚羊角等平肝熄风通络之药，由此可知唐宋医家虽未明确提出“内风”是中风后痉挛中的病机，但在处方用药时已有体现，说明对中风后痉挛性瘫痪的认识早在唐宋时期就有“内风”学说的萌芽。

综上分析可知，唐宋医家治疗中风后痉挛性瘫痪常用的药物是发散风寒药、温里药、祛风寒湿药、熄风止痉药、活血化瘀药、补气药、补血药等，常用治法有温阳益气、祛风散寒、熄风通络等，唐宋时期出现了中风后痉挛性瘫痪“内风”学说的萌芽。