冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入术治疗老年复杂冠状动脉病变效果比较

胡贤军 林先和 张成鑫 钱广兵

(安徽医科大学 1附属巢湖医院心内科，安徽 巢湖 238000；2第一附属医院心内科)

冠状动脉病变常发于老年人群，可引发心绞痛、心肌梗死、心律失常、心功能不全等疾病，危及患者生命安全。目前，临床上主要采用冠状动脉旁路移植术(CABG)与经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗冠状动脉病变，二者均能有效地进行血运重建，改善血流灌注。研究证实，CABG、PCI对普通冠状动脉病变的疗效基本一致，而在复杂冠状动脉病变治疗上孰优孰劣的报告则相对较少〔1～3〕。本研究比较CABG、PCI治疗老年复杂冠状动脉病变的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选2015年10月至2018年10月在安徽医科大学第一附属医院接受治疗的老年复杂冠状动脉病变患者102例，依随机数字表法分为A、B两组，每组各51例。A组男28例，女23例；年龄61～78〔平均(69.19±6.83)〕岁；基础疾病：高血压25例，糖尿病17例，高脂血症11例。B组男26例，女25例；年龄61～80〔平均(69.88±6.92)〕岁；基础疾病：高血压27例，糖尿病18例，高脂血症9例。两组上述资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性。医院医学伦理委员会已审批此研究，且患者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2入选标准 纳入标准：①冠状动脉造影SYNTAX积分〔4〕>22分；②超声心动图检查示左室射血分数(LVEF)<50%；③临床资料与影像学资料完整。排除标准：①需行急诊手术；②合并其他心内科疾病，需行同期手术；③合并感染性疾病；④有手术禁忌证。

1.3方法 ①A组采用非体外循环CABG治疗。行常规全身麻醉，采用呼吸机辅助呼吸，密切监测患者生命体征。行全身肝素化以防血液凝固，于胸骨正中做切口，选取左乳内动脉及大隐静脉作为搭桥用血管。探查病变位置，拟定吻合部位，采用心脏固定器稳固吻合部位，阻断吻合部位近心端、远心端冠脉血流，而后于病变以远的合适冠状动脉部位采用冠状动脉刀挑开动脉前壁，扩大切口至5 mm左右，清洁冠状动脉切口，再于测量好的桥血管位置做大小相应的切口，行桥血管与病变段的吻合。病变严重的重要血管，搭桥前应先行内膜剥离术。术后进行常规的抗血小板治疗。②B组采用PCI治疗。术前行常规的抗血小板治疗。行常规全身麻醉与呼吸辅助，密切监测患者的生命体征。采用桡动脉入路法，术中选用药物洗脱支架，放置支架前，在血管超声引导下对阻塞位置行预扩张。若为左主干体部病变，则采用单支架治疗；若左主干以远的分叉部受累，则采用双支架治疗或行单支架跨越前降支开口术。支架放置后再次扩张以确保支架贴合充分，必要时行球囊对吻扩张术。术后行常规抗凝、抗血小板治疗。

1.4评价指标 ①完全血运重建率：术后行冠脉造影检查，评估病变部位狭窄程度。完全血运重建率=无遗留残余狭窄>70%病变的例数/总例数×100%。②记录两组住院时间与住院费用。③心功能指标：分别于术前1 d与术后第7天，采用S2000型彩色多普勒超声检测仪(德国西门子股份公司)测定患者的LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD)；采患者空腹静脉血3 ml，以3 000 r/min速度做离心处理，取血清并冷藏于-70℃冰箱中，采用放射免疫法检测N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)水平。④不良事件发生率：记录两组术后1年内的不良事件(患者出院则进行随访调查)，包括冠心病、重度室性心律失常、低心排综合征、再次血运重建、行主动脉内球囊反搏术、继发肾衰竭、继发脑血管病变。不良事件发生率=发生单项不良事件的例数/总例数×100%。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组完全血运重建率比较 A组完全血运重建率〔51例(100.00%)〕明显高于B组〔45例(88.24%)〕(χ2=4.427，P=0.035)。

2.2两组住院时间与住院费用比较 术后A组住院时间明显长于B组，住院费用明显高于B组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组术后住院时间及费用比较

2.3两组LVEF、LVEDD、LVESD与NT-proBNP水平比较 两组术前LVEF、LVEDD、LVESD与NT-proBNP水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。与术前相比，两组术后LVEF明显升高，LVEDD、LVESD明显减小，NT-proBNP水平明显下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组术后的LVEF、LVEDD、LVESD与NT-proBNP水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 手术前后两组LVEF、LVEDD、LVESD与NT-proBNP水平比较

与术前比较：1)P<0.05

2.4两组不良事件发生率比较 随访期间，两组各项不良事件(重度室性心律失常、低心排综合征、再次血运重建、行主动脉内球囊反搏术、继发肾衰竭、继发脑血管病变)发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 术后两组不良事件发生率比较〔n(%)，n=51〕

3 讨 论

复杂冠状动脉病变通常包括左主干病变、重要分支(如前降支)病变、钙化病变等类型，具有较高的致死率。目前，临床上主要采用CABG与PCI治疗冠状动脉病变，前者通过选用患者自身血管在主动脉和病变冠状动脉间搭建旁路，使主动脉血流直接灌注至狭窄部位远端，进而恢复对心肌的血供；后者则采用心导管技术疏通发生病变的冠状动脉管腔，进而改善心肌的血流灌注。

CABG与PCI均能有效进行血运重建，二者对普通冠状动脉病变的疗效基本一致。但复杂冠状动脉病变患者的病变段较多或较为重要，且管腔狭窄程度较高，故治疗难度也相对较高，尤其是老年患者，常合并高血压等基础疾病，术后也较容易出现一系列并发症。目前，对比分析CABG与PCI对老年复杂冠状动脉病变疗效的研究报告较少，本研究结果提示CABG更易实现完全血运重建，这与申磊磊等〔5〕研究结果一致。相关研究则证实，完全血运重建有利于缓解心绞痛，提高冠状动脉病变患者的远期生存率〔6～8〕。本研究结果提示PCI术后患者恢复较快，有利于减小经济压力。分析其原因可能在于，PCI采用股动脉或桡动脉入路的方式置入心导管以疏通病变管腔，无需开胸，无需做冠状动脉切口，手术创伤较小。本研究选择桡动脉入路的方式，而诸多临床研究也显示，相比股动脉入路，桡动脉入路安全性较高，利于患者恢复〔9～11〕。LVEF、LVEDD、LVESD是评价心功能的常用指标，LVEF升高而LVEDD、LVESD减小可反映心肌收缩能力增强〔12，13〕；NT-proBNP也是评估心功能的重要指标，心肌损伤可引起NT-proBNP的高表达〔14～16〕。故本研究结果提示CABG与PCI均能有效改善复杂冠状动脉病变患者的心功能，且二者改善心功能的效果基本一致。此外，本研究结果提示CABG与PCI均有较高的安全性，说明现代血运重建技术已较为成熟。其中，PCI除发展出更为安全的桡动脉入路方式外，药物洗脱支架的应用也极大降低了冠状动脉急性闭塞等并发症的发生率〔17〕；CABG则发展出非体外循环下的搭桥术，虽然对技术要求较高，但能避免体外循环引发的并发症〔18〕。

综上所述，CABG与PCI治疗老年复杂冠状动脉病变的效果及安全性基本一致，均能有效改善患者心功能，而前者更易实现完全血运重建，后者则有利于患者术后恢复与减轻经济负担。