新型冠状病毒肺炎疫情期间基层卫生机构对慢病患者健康管理

田平 李卫民 郭贵元 黄爱萍

(首都医科大学附属北京朝阳医院西院，北京 100043)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者和无症状感染者均具有传染性，传播途径主要通过呼吸飞沫传播和接触传播，人群普遍易感〔1〕。老年人和有慢性基础疾病者为高风险人群，且感染后治疗预后差〔2〕。

根据中国疾病预防控制中心对中国内地报告的超过7万例COVID-19病例的流行病学特征分析，无合并症患者的粗病死率为0.9%，而有合并症者病死率明显增高，其中合并心血管疾病患者为10.5%、糖尿病为7.3%、慢性呼吸道疾病为6.3%、高血压病为6.0%〔3〕。COVID-19疫情给老年人和慢病患者身体和心理造成双重影响，对慢病患者基础病的治疗带来新的挑战，因此，COVID-19疫情期间指导慢病患者做好COVID-19防护和健康管理对基础病控制尤为重要。

1 资料与方法

1.1COVID-19疫情期间基层卫生服务机构对慢病患者提供健康服务

1.1.1加强宣传和培训COVID-19防控知识 基层卫生服务机构按照分片包社区落实COVID-19防控责任，医务人员携带生动形象的COVID-19防护知识宣传单下社区居委会和养老机构现场宣传和培训COVID-19防控知识。宣传内容包括“规范洗手、规范戴口罩、摘口罩，手机及使用的笔、钥匙消毒、外出回家的外衣到家后自己如何处理及存放、居家如何消毒、消毒剂配置及使用注意事项”等。在社区进行现场防护措施演示和防护知识答疑，并在社区电子屏上滚动播放。

1.1.2设置全科医生为各社区疫情防控专员，强化落实家庭医生团队的分片管理 以居委会为单位，设立全科医生担任社区COVID-19防疫专员，负责片区慢病患者的用药指导、健康咨询、上门巡诊、流行学调查和慢病患者健康监测等。社区COVID-19防控专员的姓名、手机号码以电子屏形式公示到居委会，并保持24 h通讯畅通，便于辖区慢病患者出现发热、咳嗽、 头痛、乏力、气促或消化道症状时，及时联系社区防疫专员，进行电话指导其尽快到就近医院的发热门诊就医，并追踪其病情变化。

1.1.3为慢病患者提供多途径健康指导 依托信息化平台，应用门户网站、微信公众服务号、慢病患者微信群等线上渠道，推送COVID-19健康防护知识。通过家庭医生微信群、手机APP和电话与慢性病患者建立有效的互动沟通渠道，开展随访服务，及时掌握慢性病患者健康状况和心理变化，督促其加强血压、血糖自我监测，并进行针对性的饮食、居家运动指导和心理疏导。为避免患者遗忘，将高血压、糖尿病、脑卒中等疾病的居家自我管理和饮食、运动、心理调节知识印制成直观的宣传册发给社区老年人和慢病患者。开通24 h健康咨询热线，随时解答患者遇到的健康问题。

1.1.4按照COVID-19防控和诊疗方案规范诊疗服务 优化改造诊疗服务环境；为患者配备一次性医用口罩，实行“一人一诊一室”；分时段预约就诊，避免就诊高峰人员聚集；对就诊患者进行“三级预检分诊”管理；优化挂号、诊疗、检查、取药等服务流程，减少患者待诊时间及患者间接触风险。

1.1.5开展便民诊疗服务 疫情期间为了减少医疗机构人流量及暴露机会，减少患者就诊次数，避免院内交叉感染〔4〕，社区卫生机构通过不同方式保障患者用药。如为诊断明确、病情稳定的慢性病患者，开具2～3个月长期处方用药〔5〕。对于病情稳定的老龄患者，允许家属或者养老机构指定人代取药。为行动不便患者提供上门诊疗服务，如上门更换尿管、胃管、送药等。保证辖区患者正常诊疗。

1.2对象 从本社区健康档案中随机抽取110例慢病患者。

1.3方法 采用自制问卷、通过电话询问并填写调查问卷，电话调查有专人完成。剔除不配合调查或其他原因未完成者，共完成有效问卷100份。

1.4统计分析 应用SPSS17.0进行χ2检验。

2 结 果

见表1。疫情期间，社区卫生机构向慢病患者宣传COVID-19防护知识和自我防护方法达到全覆盖，慢病患者对社区卫生机构采取的COVID-19防控措施满意率和在疫情期间提供的慢病管理措施满意率均较高，分别是93%和92%。

表1 COVID-19调查问卷结果(n=100，n)

1)a.APP、b.电话或微信、c.上门巡诊、d.提供长处方开药、e.允许家属或居委会代开药

低龄慢病患者更担心COVID-19疫情影响基础病治疗(P=0.025)，并且COVID-19疫情对其情绪、饮食和运动影响明显(P=0.033)。COVID-19疫情期间基础病控制率和患者受教育程度正相关(P=0.037)。年龄和学历对于疫情期间希望获得健康服务的途径和方式差异显著(均P=0.000)，高学历和低龄患者更容易接受新的健康服务方式。

3 讨 论

疫情期间，基层卫生机构部分医务人员被抽调到防控工作岗位，慢病管理团队人员不足。因此，结合患者年龄、学历、病情和健康档案资料等进行分别类管理、精准施治，既能提高慢病管理工作效率、提高患者满意度，又能减轻基层医务人员疫情期间的工作强度和压力〔6〕。

按照慢病患者年龄分类管理，低龄慢病患者学习、接受和掌握新生事物的能力更强，对新媒介传播方式接受程度高，医生可与患者远程在线互动询问、诊治，通过智慧云药房管理系统〔7〕开具电子处方，经药师在线审核通过后可在线推送给患者，患者在自有移动端可自主选择线上配送、线下定点医疗机构等不同的方式购药〔8〕。高龄患者更希望得到直接、形象的健康指导。对于病情稳定的高龄患者，可利用人工智能，如开发语音化、视频化程序给予慢病随访和用药指导，患者在自有移动端可实时重复查看。对于行动不便的老龄患者，根据其生活方式、血压、血糖监测结果等制定个性化的干预方案，上门巡诊，为其开通送药上门医保卡直接结算等服务。尽管慢病健康管理团队对患者进行了行为生活方式的指导，仍然有部分患者存在不良生活方式和饮食习惯〔9〕，因此，疫情期间应根据国家基本公共卫生服务规范和分级诊疗的标准〔10〕，对照患者健康档案资料中家族病史、生活习惯和患者依从性等相关信息将慢病患者分类分级精细管理。为病情稳定且依从性好的患者制定长期药物治疗方案，给予长期处方和延伸处方服务〔11〕。对于依从性差、病情不稳定的患者有必要建立慢性病管理专用信息网络，利用专项档案及健康交流平台对其跟踪随访和健康管理，给患者在家中配备健康检测终端，开展规范、持续的常规监测，让其实时上传疾病状况及饮食、运动等情况，及时调整治疗方案。并通过慢病管理平台把检测数据信息，传到健康档案及公共卫生系统，家庭医生还可以通过慢病管理云平台对病情复杂的慢性病患者，充分利用医联体内上级医院医疗资源，全科医生还可利用网络平台远程上级医疗机构专科医生会诊，实现多级医生参与慢性病管理，以提高区域综合疫情防控能力和健康管理水平。同时，通过网络实时沟通，医务人员可动态指导慢病患者，减少其就诊次数〔12〕。

疫情期间有些慢病患者担心自己是“易感人群”感染新冠病毒，同时怕防控措施影响自己的基础病治疗，造成焦虑、恐惧等负面情绪，应加强对慢病患者心理辅导。可以通过新媒介等方式推送心理辅导讲座，告知患者保持健康生活方式和良好卫生习惯、科学防护、按时按量服药，调整心态，做好个人的健康监测，如有不适拨打社区家庭医生和老年健康电话，缓解其焦虑恐惧情绪。