湘西自治州某肿瘤专科医院医护人员预先指示知识和临终关怀知信行的相关性

李青锋 向新元 左波 李赟 许叶 王冬华

(长沙医学院护理学院，湖南 长沙 410219)

预先指示是指有决定能力的患者对自身将来丧失表达能力时接受何种医疗照护而事先做出的一种合理、合法的安排和指示〔1〕，是为了建立临终病人选择何种治疗的优先权，包括生前预嘱和预立医疗代理人两部分〔2〕。预先指示的应用有利于避免医疗资源的浪费、减少患者的身心痛苦、减轻患者家属在做医疗决策时的情感负担〔3〕。临终关怀是为濒死患者及其家属全面的心身照顾和支持〔4〕，是人类文明进步的标志〔5〕，我国临终关怀的服务对象以晚期癌症患者为主〔6〕，医护人员在临终关怀工作中承担着重要角色〔7〕。肿瘤专科医院的医护人员长期接触危重和终末期患者，是预先指示、临终关怀教育和实践的主力军。本研究旨在通过对湖南省湘西自治州某肿瘤专科医院医护人员进行调查，了解肿瘤专科医院医护人员预先指示知识、临终关怀知信行的现状并分析其相关性。

1 对象与方法

1.1调查对象 于2018年10月，采取便利取样的方法，对湖南省湘西自治州某肿瘤专科医院的179名医护人员进行问卷调查。纳入标准：注册在岗医护人员；在科室工作满1年及以上的在职医护人员；知情并同意参加本次问卷调查。排除标准：进修及休假不在岗的医护人员。

1.2调查工具 ①一般资料问卷包括：民族、工作年限、性别、职业、年龄、学历、月收入、婚姻状况、居住情况、赡养子女数、有无接受过临终关怀培训、宗教信仰等。②预先指示知识问卷采用张讯滔〔8〕结合文化背景调整后的预先指示知识问卷。 预先指示知识得分问卷共10个条目，选项分为；是、否、不知道，回答正确计1分，回答错误或不知道计0分，总分0～10分。本研究中该问卷的Cronbach α系数为0.817。③临终关怀知信行量表采用杨洪菊等〔9〕研制的医务人员临终关怀临终关怀调查量表，选用临终关怀知识 、态度和行为3个维度共39个条目进行调查，量表采用Likert 5级计分法，1～5分表示“非常同意/了解”～“非常不同意/了解”，标准分=平均分/总分×100，标准分以60分为及格，80分为良好〔10〕。本研究中临终关怀知识、态度、行为的Cronbach α系数分别为：0.955、0.800、0.719。

1.3调查方法 对课题组成员进行集中和统一的培训，统一指导用语；取得医院相关部门的同意和支持并商量时间后，分批次进入科室，研究者向本次调查的医护人员解释本次的研究目的及调查结果的保密性，解释问卷填写方法及注意事项，采用不记名方式当场填写问卷，有疑问可随时咨询研究者，填写完毕当场收回。本次共发放问卷190份，剔除数据缺失的无效问卷，回收有效问卷179份(94.2%)。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、方差分析、Pearson相关分析及多元线性逐步回归分析。

2 结 果

2.1肿瘤专科医院医护人员预先指示知识得分 肿瘤专科医院医护人员预先指示知识的总得分为(5.05±3.98)分，各条目得分：只有当患者确切理解预先指示中医疗状况的含义，才被视为有效得分为(0.60±0.48)分；预先指示须注明日期，签署时须有两名见证人，其中至少1名医生(0.57±0.80)分；预先指示只有当患者进入终末期或者陷入无法恢复的昏迷才能启用(0.56±0.80)分；预先指示包括生前预属及医疗代理人持久授权书(0.54±0.49)分；预先指示一旦制定，不能取消(0.53±0.80)分；老年痴呆是预先指示最常用的情境(0.52±0.80)分；预先指示允许拒绝生命维持治疗(0.50±0.49)分；预先指示既可以是纸质的也可是口头的(0.48±0.50)分；只有老年人(≥60)岁允许订立预先指示(0.42±0.49)分；执行预先指示是另一种形式的安乐死(0.22±0.41)分。

2.2肿瘤专科医院医护人员临终关怀知信行现状 肿瘤专科医院医护人员临终关怀知识得分为(46.95±0.74)分，态度得分为(42.14±3.56)分，行为得分为(52.55±4.51)分。不同民族肿瘤专科医院医护人员临终关怀知信行得分、不同月收入肿瘤专科医院医护人员临终关怀知识得分、不同居住情况态度得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 不同特征肿瘤专科医院医护人员临终关怀知信行得分情况分)

续表1 不同特征肿瘤专科医院医护人员临终关怀知信行得分情况分)

2.3肿瘤专科医院医护人员预先指示知识与临终关怀知信行的相关性 肿瘤专科医院医护人员预先指示知识总分与临终关怀知识、态度、行为得分均呈显著正相关(r=0.242、0.208、0.175，均P<0.01)。

2.4肿瘤专科医院医护人员临终关怀知信行的多元线性逐步回归分析 将临终关怀知识、态度、行为分别作为因变量，将单因素分析有意义的变量作为自变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示：民族、预先指示知识是临终关怀知识、行为的影响因素，民族、工作年限、预先指示知识是临终关怀态度的影响因素(赋值方式：汉族=1，其他民族=0；工作年限：1～5=1，6～10=2，≥11=3)。见表2。

表2 肿瘤专科医院医护人员临终关怀知信行的多元线性逐步回归分析(n=179)

知信行回归方程分别为R2=0.099，F=9.716，P=0.000；R2=0.087，F=5.557，P=0.000；R2=0.056，F=5.174，P=0.000

3 讨 论

本研究中医护人员预先指示知识处于中等偏下水平，与Booth等〔11〕研究结果不同，Booth等〔11〕研究显示美国肯塔基州的医务人员的预先指示知识得分为(4.5±0.7)分，满分为5分，远高于国内水平。这可能跟美国预先指示的应用时间较早且已经建立起了比较完整的相关法律体系，而在我国预先指示并未通过立法程序〔12〕。也有可能由于我国伦理观念，预先指示在我国的推广缓慢，导致医护人员预先指示的知识水平不乐观〔13，14〕。本研究结果显著高于张汛滔等〔15〕研究的医护人员预先指示知识得分〔(2.73±1.98)分〕，这可能与研究对象不同有关，肿瘤科医护人员与癌症、濒死患者相处的时间较多，故医院可能较重视对肿瘤科医护人员安宁疗护、临终关怀等临终护理相关知识的培训。相比其他科室医护人员接触的安宁疗护，临终关怀的相关培训较少，从而导致不同科室的医护人员对预先指示知识得分有差异。本研究可见肿瘤专科医院医护人员对预先指示的基本概念、适用人群范围不清楚。这可能由于医护人员长期接触终末患者，但在中国死亡被看作是生命的毁灭，而不是生命过程中的必然阶段〔16〕，肿瘤专科医院医护人员在治疗和护理终末患者的同时，为避免因与患者讨论死亡观念而使患者产生焦虑、对死亡的恐惧等不良情绪，影响患者病情的恢复，从而选择避而不谈或不愿做过多的学习和了解。预先指示的应用能加强患者治疗的自主性，在一定程度上能减少医疗纠纷和过度治疗的发生〔17，18〕，肿瘤专科医院医护人员的工作特殊性，更应该加强预先指示制度的认知，为危重患者、临终患者及其家属的自主权和尊严的选择贡献更多的力量。故建议积极开展死亡教育，引导医护人员和患者科学理性地了解死亡，并接纳死亡，通过对有关死亡的哲学教育及生与死的医学、心理、社会、宗教、伦理等方面知识的宣传，倡导人们珍惜生命，正视死亡〔19〕。

本研究结果与张若柏等〔5〕对长沙市肿瘤专科医院护士研究中临终关怀知识、态度处于及格水平的研究结果一致，这可能跟研究对象的工作性质和环境相同有关，肿瘤专科医院的医护人员与癌症患者接触的时间较多，故可能肿瘤专科医院比较重视对医护人员临终关怀的相关培训，导致其对临终关怀知识掌握的相对较好、且对临终关怀的态度较积极。本研究临终关怀行为得分处于及格水平，低于张若柏等〔5〕对长沙市肿瘤专科医院护士临终关怀行为标准分82.17分，与其研究中行为与知识、态度存在分离现象的结果一致，该研究是以省会城市的三甲肿瘤专科医院护士为研究对象，三级医院医疗技术水平、管理意识及创新服务意识优于二级医院〔20〕，院等级、医院所在城市会导致所接受的培训和相关教育存在差异。因此肿瘤专科医院应重视树立临终关怀理念，加强对临终关怀相关内容的学习，三级医院应通过业务联系、学术交流、针对性扶持等多种途径，提高边远地区肿瘤专科医院医护人员对临终关怀相关内容的认知，强化其临终关怀知识的学习，促进态度的转变和规范临终关怀的行为标准，为更多边远地区临终患者提供更加优质和全面的临终关怀服务。

本文结果表明，工作时间越久的医护人员其临终关怀态度越积极，但对临终关怀知识、行为无影响。可能随工作年限的增长，医护人员的工作阅历越丰富〔21〕，丰富的临床经验使医护人员具有较强的沟通交流技巧，能够正确处理临终患者的各种问题，特别是患者死亡和心理障碍等〔22〕，能根据患者的心理需求，正向面对患者的死亡问题，因而临终关怀的态度积极。而临终关怀知识、行为是需要经过正规的培训来提高和改善，因此肿瘤专科医院因重视对医护人员临终关怀知识、行为的学习和培训，同时应重视高年资护理人员对低年资护理人员的传帮带作用，从而端正对临终关怀的态度。

本研究显示，其他民族的医护人员比汉族的医务人员临终关怀知识、态度、行为的得分高，与张若柏等〔5〕和吴茜等〔23〕研究中结果不同。这可能跟本研究中研究地域的特殊性导致其他民族的医务人员占多数，且各民族之间风俗习惯不同、文化存在差异有关〔24〕。湘西自治区属于少数民族聚居地，本研究中绝大部分少数民族的医务人员为当地居民，可能较汉族的医务人员对当地的文化背景、风俗习惯更加了解〔25〕，结合当地文化背景调节和学习临终关怀的相关知识更加透彻，更加了解当地患者的心理需求，从而正向的引导死亡观念，因此对临终关怀的态度会越来越积极，同时能够根据当地医院癌症患者的文化习俗及对患者的护理经验、掌握相适应的临终关怀行为标准。故肿瘤专科医院的医务人员在学习临终关怀相关内容的同时，要注重结合当地文化背景，同时加强其他民族与汉族医护人员之间的互动交流以增强其临终关怀的相关认知和态度，通过专业的培训规范其临终关怀的行为准则，让当地肿瘤医院的患者享受到符合当地习惯更加优质的临终关怀服务。本文中预先指示得分越高的医务人员其临终关怀知识、态度、行为的得分越高。这可能跟预先指示和临终关怀都注重患者的自主性，尊重患者自己对疾病治疗方案的控制有关。预先指示得分越高的医护人员其临终护理经验会相对丰富〔26,27〕，接受的死亡教育较全面，对死亡教育的相关内容也掌握的更好，所以临终关怀的知识得分会越高，同时接受的死亡教育越多，对死亡的了解更加透彻，进而对待死亡的态度会更加积极〔28〕，最终可能会促进其临终关怀行为的规范。研究表明，医护人员生命教育及人文知识的培养应从医学生开始，这样才能内化成其理念的一部分〔29〕，医学教育系统及医疗机构应及时更新教学内容，将预先指示最新理念及时纳入教育及培训系统中，各大医学院校应继续完善相关课程改革，更新观念，肿瘤专科医院可以举办多层次、多模式、多渠道的预先指示相关的交流会、专家讲座及培训等，在全院医护人员中普及预先指示的相关内容，为将来在临床上推广及实施预先指示奠定良好的基础。同时肿瘤专科医院还应进一步开展死亡教育，引导医护人员科学理性地了解死亡，并接纳死亡，通过对有关死亡的哲学教育及生与死的医学、心理、社会、宗教、伦理等方面知识的宣传，倡导人们珍惜生命，正视死亡〔30〕，积极有效地宣传推进预先指示和临终关怀，使临终关怀服务和预先指示为医疗工作人员、患者及家属了解和接受。