神经内镜在经鼻蝶垂体瘤切除术中的作用分析

梁阿铭 董 瑞 姜 羽 苗静静 张 辉 闵有会

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450004

垂体是人体最重要的内分泌腺[1]，垂体瘤[2-3]是一从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，手术治疗方法以经鼻蝶入路最常见[4]，相对常规开颅手术创伤较小，术后恢复较快，切口在鼻腔里面，外观相对美观，且切除肿瘤较彻底，对脑组织损伤小、手术时间短、恢复快、并发症少。该方法可分为显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术及神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，其中显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术发展较早，有术野立体操作简单等优势，尤其是随着神经导航的发展，使这种手术方法更安全，更简便，定位更准确，但其视野相对局限，对于较深部及边缘的结构往往显示欠佳，可能更易导致肿瘤残留或并发症的发生。神经内镜被认为具有更好的视野，目前被逐渐推广，但由于熟练程度的不同，仍存在一些争议，临床上显微镜和神经内镜在垂体瘤手术中均有应用[5-6]，均有较高的临床价值[7-9]。本研究从肿瘤切除率、安全性、出血量、住院时间、手术时间等多个方面探讨显微镜和神经内镜垂体瘤切除术的治疗效果，为垂体瘤术式选择提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2009-07—2019-07在院手术治疗的垂体瘤患者，术前3 d均给予氯霉素眼药水滴鼻(1次/2 h)，术前激素水平异常者给予激素治疗。60例患者随机分为内镜手术组30例，显微镜手术组30例。神经内镜组，男16例，女14例，年龄30～73(50.3±10.50)岁；肿瘤直径(24.35±5.11)mm。显微镜组，男17例，女13例，年龄23～75(51.4±9.83)岁；肿瘤直径(22.82±6.04)mm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：经临床症状、CT、MRI检查、激素检验、病理确诊为垂体瘤；符合经鼻蝶切除指征；患者知情同意，顺利完成手术，经医学伦理委员会批准。排除标准：存在手术或麻醉禁忌证者；合并其他恶性肿瘤者；鼻腔严重畸形者；合并严重脏器疾病或内分泌疾病不能耐受手术者。

1.3方法神经内镜组：取仰卧位，常规消毒铺巾，选择右侧鼻孔进行手术。在神经内镜下从中鼻甲内侧寻找蝶窦开口，在蝶窦开口与后鼻道之间做一黏膜瓣，显露蝶窦暴露鞍底，磨钻磨除，在内镜下切除肿瘤组织，之后填塞膨胀海绵或止血棉。显微镜组：取仰卧位，常规消毒铺巾，局部肾上腺素盐水棉片填塞，沿鼻中隔黏膜剥离指分离黏膜，窥器置入，去除梨状骨，清除蝶窦黏膜，寻找鞍底，磨除鞍底，打开硬膜，刮圈切除肿瘤组织；止血填塞，填塞膨胀海绵或止血棉。

1.4主要观察指标对比2组术中肿瘤全部切除率、术中出血量、手术持续时间、住院时间及术后相关并发症。

1.5统计学分析选用SPSS 17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量数据组间比较行独立样本t检验。计数资料组间比较应用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组术中出血量、手术时间及术后住院时间比较2组各项指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组肿瘤全部切除率比较术后复查MRI，了解肿瘤有无残留，2组切除效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组出血量、手术时间、术后住院时间比较Table 1 Comparison of bleeding volume，operation time and postoperative hospital stay in 2

2.3内镜与显微镜视野清晰度和观察角度比较神经内镜视野更清晰，可以从不同角度进行观察，可以放大及对焦，对鼻黏膜损伤相对较小，视野清晰度及角度明显优于显微镜下手术。良好的清晰度和角度让操作相对简便，因此减少了并发症的发生。见图1。表3。

表2 2组肿瘤全部切除率比较 [n(%)]Table 2 Comparison of total tumor resection in 2 groups [n(%)]

表3 2组并发症比较 [n(%)]Table 3 Comparison of complications in 2 groups [n(%)]

图1 内镜下和显微镜下的视野对比(A内镜，B显微镜)Figure 1 Comparison of endoscopic and microscopic visual fields (A is the endoscope，B is the microscope)

3 讨论

垂体瘤的手术[10]治疗经历不同方式的演变：开颅经额底入路：这种方法视野广阔，但创伤较大，并发症较多，术后恢复较慢；经口唇-蝶窦入路：此方法由于其经过口腔及鼻腔，导致感染率较高，相对并发症也较多；经筛窦-蝶窦入路：适用于向前颅底生长的肿瘤，经鼻-蝶窦入路是目前最常用微创手术方法，相对常规开颅手术创伤小、恢复快，可从蝶窦直接到达垂体窝进行微创手术治疗，且外观上无手术切口，切除肿瘤也便捷。且经鼻蝶手术对正常脑组织损伤小，其手术时间相对较快，患者术后恢复快、并发症少。显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术[11]起步早，在显微镜下操作术野较立体，但显微镜视野局限，对于较深部位及边缘的结构往往显示欠佳，这些不足可能更易导致肿瘤残留或并发症的发生。神经内镜下手术具有视野好，清晰，被认为切除肿瘤较彻底，并发症较少。临床上显微镜和神经内镜在垂体瘤手术中均有应用，但仍有一些争议。

全内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术已经被广泛应用，研究[12-13]认为，内镜的可视化技术的采光和视野更好，从而更好地保护腺体。显微镜同样有一些优势，手术时可一直保持术野清晰，不会发生内镜下被血液等污染，操作空间可能更大，更利于操作，由于视野的问题，可能存在视野盲区，导致肿瘤残留，部分位置照明较差，无法直视肿瘤，造成部分切除操作可能对垂体造成一些损伤，造成更多的并发症如出血或脑脊液漏[14]。另外由于术区不清晰导致切除时存在一些困难，可能导致一些残留[18]。对比不同的研究方法，结论略有差异[15-18]。有研究[19-24]认为，两种方法效果及并发症基本相同。本研究结果显示，神经内镜视野更清晰，可以从不同角度进行观察，可以放大及对焦，对鼻黏膜损伤相对较小，视野清晰度及角度明显优于显微镜下手术[22]。良好的清晰度和角度操作相对简便，因此减少了并发症的发生。

2组出血量、手术时间、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。可能原因为操作过程中显微镜的视野及清晰度不如神经内镜，对部分血管不能直视，造成出血量较多，手术时间较长，操作较多导致对正常结构的影响越大，病人术后反应较大，住院时间延长。显微镜组术后激素替代治疗较多，反映出显微镜的操作对正常结构影响较大，说明神经内镜具有良好的视野、清晰度，可使操作变得更容易，但若术者使用神经内镜较少可能会出现器械操作拥挤情况，因此需要前期的学习及经验。内镜在切除率上更有优势可能与术者的熟练程度有关。本研究术者在使用神经内镜前已经熟练掌握内镜和显微镜的使用方法，因此全部切除率差异无统计学意义(P>0.05)，但内镜组在并发症方面(脑脊液漏、激素替代治疗)明显优于显微镜组(P<0.05)。

显微镜与神经内镜在经鼻蝶垂体瘤切除术中切除效果相同，但应用神经内镜可以减少出血量、缩短手术时间、缩短住院时间，降低并发症的发生率。