加速康复外科应用于幕上脑膜瘤围手术期的临床效果分析

张志 尤永平 庞克军

脑膜瘤是最常见的颅内原发性肿瘤之一，其发病率在颅内肿瘤中仅次于胶质瘤而居于第二位，在成人中的发病率男性约为3.76/10 万，女性约为8.44/10 万[1]。近年来，随着颅脑影像诊断技术的不断发展，越来越多的无症状颅内脑膜瘤患者被早期识别而得以诊断，因而本病的发病率有逐年上升的趋势；但随之而来的，特殊位置和高病理级别的脑膜瘤也给临床治疗带来了困难。目前幕上脑膜瘤（尤其是体积较大者）的主要治疗方法为手术切除，以减轻其对脑组织的压迫、改善神经功能。常规开颅手术的缺点有手术切口长、损伤面积大、持续操作时间长达数小时至十几小时，术后操作不当可出现各种并发症，患者出院康复时间长[2]。在神经外科手术前中后应用在经循证医学证明有效的加速康复一整套措施，以缩短患者恢复时间、控制并发症发生次数、减轻患者家庭负担[3]。但具有成熟的方案在神经外科手术中的应用较少，尤其是对于幕上脑膜瘤手术患者，目前尚缺乏相关研究。本研究探讨了加速康复外科（ERAS）在幕上脑膜瘤患者围手术期中的应用效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2014年12月～2019年12月期间北京航天总医院神经外科收治的90例脑膜瘤患者为研究对象，纳入标准：①年龄＞18岁；②符合脑膜瘤诊断标准，影像学检查示肿瘤位于小脑幕上；③接受开颅幕上脑膜瘤切除术治疗；④切除肿物病理检查证实为脑膜瘤。排除标准：①有意识障碍，失语不能沟通或肢体运动障碍明显者；②肿瘤晚期身体条件差，有多种血液系统危重症状者，肺、心、肾等重要脏器功能低下者；③行放射治疗者。根据患者是否接受加速康复外科手术，将患者分为观察组（接受康复外科手术）和对照组。本研究已通过医院医学伦理委员会同意。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法两组患者均接受开颅幕上脑膜瘤切除术治疗，对照组手术前中后采取常规处理方法，术前术区剃头，术前8h 禁食水；给予鼻导管供氧、多参数监护监测生命体征变化；记录患者的心率、呼吸、血压等，患者神志清楚能表达自主意见、四肢能自由活动；如果体温≥38.0℃，采取措施控制到理想体温，化验提示炎症明确可应用消炎药物；对手术切口敷料、颅内外引流装置、术后气管插管及气道管理进行细化改良、预防性使用抗癫痫药；术后未清醒期间对不能活动的四肢做专项运动，有利于减少深静脉血栓发生几率；若气管插管不能及时拔掉，要做好需要行气管切开的护理准备；使用抑酸药物保护胃肠道黏膜等。观察组在对照组基础上，结合加速康复外科理念，实行目标管理，细化优化原有的常规干预措施：①术前宣教：接洽患者及家属，尊重患者知情权或患者家属回避意愿，介绍病情的发生和发展，讲解治疗方案和手术过程中可能遇到的问题及风险，树立患者及家属面对疾病的信心，缓解患者及家属的紧张及顾虑；②在可行情况下，建议患者术前1个月禁烟酒；③术前必要时应用肠内营养；④术前减少低血糖引起的机体应激，达到加速康复的目的；⑤抗血栓形成的预防：压力袜或气压治疗预防深静脉血栓形成；⑥抗生素预防：头皮切开前1h 内推荐常规应用抗生素进行预防；⑦避免低温：在术中采取恒温技术，对术后患者采取保温及监控体温操作，可有效稳定术中患者凝血功能，提高术后抗感染能力，减少如心脏等重要器官发生不良反应；⑧液体平衡：严格控制术中、术后液体输入量及速度；⑨尿管、引流管管理：术后第1 天或尽早移除导尿管，伤口引流管尽可能24h 内拔除；⑩术后营养及活动：除长时间昏迷患者，其他患者通常不需要术后人工营养，鼓励患者早期下床活动[4，5]。

1.3 观察指标观察并记录两组患者术后卧床至首次下床时间、住院时间；术后并发症发生情况，如颅内出血、颅内感染、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等。比较术后3周患者格拉斯哥结局评分（GOS），评定标准：死亡为1分；植物生存状态为2分；生活无法自理，处于重度残疾状态为3分；可以独立生活、工作，仅表现为轻度残疾为4分；尽管存在轻度缺陷，但是恢复良好，可以正常生活为5分。

1.4 统计学方法采用SAS 9.4 软件对数据进行计算并做统计描述与分析。如果定量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布则采用中位数和四分位数间距（Interquartile Range，IQR）表示，定性资料以率的形式表示。定量资料满足正态性则采用t检验或者方差分析进行比较；不满足则采用基于秩次的非参数检验进行比较。定性资料给予四格表或者R×C 联表卡方检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后卧床至首次下床时间、住院时间、并发症发生情况对比观察组术后卧床至首次下床时间、住院时间都明显少于对照组（P＜0.05）；观察组并发症中脑内出血1例、术后肺部炎症2例，对照组并发症中术区内出血4例、术后肺部发生炎症5例、合并泌尿道感染1例、卧床后发生深静脉血栓1例，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后卧床至首次下床时间、住院时间及 术后并发症发生率对比

2.2 两组患者GOS评分比较术后3周，观察组GOS评分为（4.21±0.31）分，明显高于对照组的（3.98±0.25）分，差异有统计学意义（t=2.657，P＜0.05）。

3 讨论

脑膜瘤是神经外科临床上较为常见的肿瘤，以中年女性为好发群体，发病率仅次于脑胶质瘤，可占颅内原发肿瘤的20%～30%。脑膜瘤的起源为蛛网膜绒毛，可以在颅内多个部位发病[6，7]。国内目前缺乏大样本颅内脑膜瘤标准、有效的临床治疗方法，而且相同病情的不同患者治疗差异亦较大，有许多细化治疗方面存在不必要的浪费和过度治疗，带来的不良反应增加患者痛苦、治疗时间及费用[8]。为了使患者得到满意的治疗效果，必须对手术操作流程更加精细化，从手术前中后梳理管理细节。为了减少手术全程中产生机体过激反应和组织过度消耗，加速康复措施理念应运而生，并逐渐成为围术期处理的关键措施。

加速康复外科措施是以循证医学为依据的在手术全程中对患者进行一套系统的处理方法，目标是减轻患者在手术前后从生理和心理不同层面的过度应激伤害，缩短康复时间及降低治疗难度[9]。主要措施是减轻手术创伤和过度应激伤害，可降低术后并发症发生率、减少住院时间、避免医疗资源浪费和减轻患者及家属经济负担，术后有利于患者恢复功能[10]。加速康复外科措施是一系列由众多其他学科验证的且具有循证医学支持的医学治疗手段，能够使患者更快恢复。ERAS 已在其他外科系统中发展和应用，先由心内科提出，后推广应用，如血管外科、泌尿外科、骨科及妇科等多个手术外科系统，很多的病例科研也证明了在加速康复理念指导下优化的实际外科操作措施能够加速患者康复，其效果安全可靠[11，12]。随着我国不同外科领域及康复外科相关专家共识出台，逐渐确立了ERAS的应用价值，规范了其在不同外科手术中的操作流程[13]。目前针对神经外科在脑膜瘤手术中应用措施效果报道较少。本研究探讨神经外科手术围手术期应用加速康复措施的效果，应用了新的医疗方式，如在术前宣教有利于减轻患者对手术的恐惧，调节患者情绪从而配合医疗；对有烟酒嗜好的患者术前进行限制，调整和缩短术前饮食限制的量和时间；理清术前准备不同项目配合方案、加强管理，告知患者预防深静脉血栓形成的方法，手术开始时预防性使用抗菌药物，术中有计划地限制液体平衡，恒温保温；术后加强各种引流装置及敷料的护理，情况允许后尽早拔除，术后鼓励清醒患者尽早进食，缩短术后卧床到首次下床时间。本研究对照组术后卧床至首次下床时间及住院时间都多于观察组（P＜0.05）；对照组术后并发症发生率也高于观察组（P＜0.05）。术后3周，观察组GOS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明ERAS应用于幕上脑膜瘤围手术期可以有效减少术后并发症的发生，促进患者的术后康复、缩短住院时间，有利于改善患者预后。

综上所述，幕上脑膜瘤患者围手术期的治疗和管理过程中应用加速康复外科理念，可以降低患者术后并发症发生率，尽早使患者术后下床，缩短病程，减轻患者的经济负担，有效提高患者的预后。