最佳证据在口服大剂量糖皮质激素非糖尿病化疗患者血糖管理中的应用

胡君娥，何文斌，周雪果，姚小云，黄艳

（1.荆州市中心医院 肿瘤科，湖北 荆州；2.长江大学，湖北 荆州）

0 引言

如今肿瘤患病人数呈逐年上升的趋势，化疗是肿瘤患者治疗的重要方法之一。糖皮质激素是化疗方案的重要组成部分[1-2]，常用的糖皮质激素包括强的松、地塞米松等[3]，配合激素治疗的化疗药物有紫杉醇、多西紫杉醇等[4]。相关研究报道，长期大剂量使用糖皮质激素患者发生糖尿病的风险高达36%-131%[5]，而血糖升高可为肿瘤细胞生长提供能量及营养，促使化疗后肿瘤复发，降低化疗效果。严重时会引起患者酮症酸中毒、昏迷、甚至死亡[6]。2003 国外将血糖异常纳入化疗毒副反应评价体系并研制出血糖管理标准[7]，而国内未将血糖纳入化疗毒副反应评价体系，没有完善的血糖管理标准[8]。最佳证据应用是将原始研究成果通过科学的方法将证据转换为临床实践的过程[9-10]。所采用的证据经过了严格的质量评价，克服了将单个原始研究结论作为最佳证据运用于临床或仅凭经验进行护理的弊端，彰显临床决策的科学性。因此，本研究将口服大剂量糖皮质激素的化疗患者血糖管理的最佳证据应用于肿瘤非糖尿病化疗患者临床护理工作中，旨在提升护士对口服大剂量糖皮质激素的非糖尿病患者血糖的管理水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取荆州市某三甲医院肿瘤一病区20 名护士和50 名符合纳入标准的患者。纳入标准：患者为口服大剂量糖皮质激素的非糖尿病化疗患者；化疗方案为CHOP 方案或TP 方案；自愿参加本研究。

1.2 方法

本研究采用PARIHS 循证实践概念框架理论模式，于2018 年6 月-11 月按照证据应用前审查、最佳证据的临床应用、第二轮质量审查3 个步骤。

1.2.1 证据应用前基线审查

1.2.1.1 确定临床问题

如何将最佳证据应用于口服大剂量糖皮质激素的非糖尿病化疗患者的血糖管理？

1.2.1.2 组建证据应用项目小组

小组成员共9 人，其中包括肿瘤内科病区总护士长1 名，肿瘤内科病区主任1 名，肿瘤内科病区骨干2名，肿瘤内科病区带教3 名，在读研究生2 名。学历：硕士2 人，硕士在读2 人，本科5 人；职称：主任护师1人，主任医师1 人，主管护师5 人，护师2 人。证据应用前，明确分工，各司其职，肿瘤内科病区科主任负责该项目的指导、护士长负责组织推进和质量控制、研究生负责资料的收集、整理和分析、主管护师负责会议组织和安排、护师负责信息沟通与反馈。

1.2.1.3 确定审查指标

项目组前期运用循证护理方法，针对口服大剂量糖皮质激素化疗患者血糖管理提出问题，并依据PIPOST 模型构建循证问题，按照“6S”循证护理资源分布示意图[11]进行系统的证据检索，采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for research & Evalucation Ⅱ，AGREEⅡ）[12]、澳大利亚循证卫生保健中心（Jonna Briggs Institute，JBI）[13]的文献质量评价工具对各类研究进行严格的文献质量评价及证据等级评定，分析并总结出口服大剂量糖皮质激素化疗患者血糖管理的最佳证据8 条，并根据临床实际情况，将8 条证据制定成10条可测量、可实施的审查指标，见表1。

表1 证据与审查指标

1.2.1.4 资料收集方法

10 条审查指标通过以下方法进行2 次质量审查的资料收集：指标1 和指标2 通过问卷调查收集资料，指标2 中增加是否有健康宣教记录，床尾的健康宣教路径中若没有血糖的内容则视为未做到；指标3、指标4和指标5 通过查看电子记录收集资料；指标6 通过查看电子医嘱中是否有营养会诊记录收集资料；指标7通过查看移动护理终端的血糖值记录，其显示的血糖数值作为血糖监测的客观结果；指标8 通过查看电子记录收集资料；指标9 通过查看电子记录结合问卷调查收集资料；指标10 通过问卷调查收集资料。

参考糖尿病患者膳食宝塔[16-18]和检索相关文献的基础上采用自编问卷对肿瘤科护理人员糖尿病相关专业知识掌握程度进行调查，问卷共8 道题目，内容涵盖高血糖症状的评估、处理等内容，总分100 分，各题项正确率在90%以上视为合格。患者问卷共6 道题，内容较为简单，能直观反映患者对高血糖相关知识的掌握程度，由选择题和判断题组成，≥2 项内容答错视为不及格。

1.2.1.5 基线审查

2018 年6 月-7 月，于荆州市某三甲医院肿瘤科对20 名护士和50 名患者按照上述资料的收集方法进行10 条审查指标的基线审查。将结果输入EXCEL 系统，并计算每条审查指标的执行率。

1.2.2 最佳证据应用

基线审查后，通过小组讨论分析临床护理工作中存在的障碍因素，利用科室现有资源和条件，制定行动计划和策略，将最佳证据和临床护理实践相结合。

（1）障碍因素1：护理人员及患者缺乏口服大剂量糖皮质激素血糖管理的相关知识。行动策略：（1）护理人员培训：对护理人员进行问卷调查，调查的内容包括大剂量糖皮质激素的概念、肿瘤科常用的糖皮质激素药物、人体体表面积的计算、口服大剂量糖皮质激素对肿瘤患者血糖的影响、口服大剂量糖皮质激素的化疗患者血糖管理方法等内容，重点对护理人员知晓较差的内容进行专题讲座，并以业务学习的形式将大剂量糖皮质激素的概念、肿瘤科常用的糖皮质激素药物、人体体表面积的计算、口服大剂量糖皮质激素对肿瘤患者血糖的影响进行培训和考核；培训资料参考糖尿病患者血糖管理相关文献。（2）患者培训：给科室护理人员发放“激素所致高血糖的口袋书”、“高血糖患者食谱”，对口服大剂量糖皮质激素的患者进行健康宣教，宣教的内容主要是大剂量糖皮质激素对血糖的影响、定期检测血糖以及血糖的监测方法等内容。

（2）障碍因素2：缺乏口服大剂量糖皮质激素化疗患者的血糖管理方法。行动策略：对最佳证据进行梳理，形成口服大剂量糖皮质激素化疗患者的血糖管理方法，管理方法的具体内容如下：护理人员应对口服大剂量糖皮质激素的化疗患者早期进行血糖监测，对患者血糖监测结果依据CT-CAE3.0 进行血糖分级，并及时将患者的血糖监测结果向主管医生报告，依据血糖分级结果采取相对应的护理措施。

（3）障碍因素3：信息反馈滞后和人力资源不足。行动策略：肿瘤科采取的是轮班工作制度，追踪发现的问题不能及时反馈给值班护理人员，导致信息反馈滞后，由于夜间护理人员相对较少，患者的数量以及病情不稳定等因素，护理人员存在对血糖监测与管理信息遗忘的情况。为了不增加护理人员日常护理工作压力和负担，指派1 名护理人员对口服大剂量糖皮质激素的化疗患者血糖管理进行专项追踪，要求其24h 内在科室微信群实时反馈，必要时与值班护理人员面对面沟通，进行持续质量改进。

1.2.3 基线再审查

基线再审查时将现有的最佳证据整合到临床护理实践中。于2018 年9 月-10 月，对病区20 名护士和50 名患者，采用与基线审查相同的方式进行基线再审查。将所有资料输入EXCEL 并计算每条审查标准的执行情况。

1.3 评价指标

比较最佳证据应用前后护士执行率、肿瘤科护士和患者对血糖管理相关知识的掌握情况并对证据应用后患者高血糖检出率进行描述。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料采用频数和百分比进行统计描述。

2 结果

2.1 两轮审查的护士执行率

口服大剂量糖皮质激素的非糖尿病化疗患者血糖管理的最佳证据应用后，9 条审查指标的执行率从0%上升至90%。

2.2 相关知识掌握情况

20 名肿瘤科护士对于口服大剂量糖皮质激素的非糖尿病化疗患者血糖管理相关知识问卷成绩合格率从基线审查时的15% 提升到第2 轮审查审查后的93%；50 例患者基线审查中仅有5 例知晓此风险，知识掌握程度7%，审查后结果为80%。

2.3 患者高血糖检出率

证据应用前，未进行口服大剂量糖皮质激素化疗患者的血糖监测，证据应用后，患者高血糖检出率为48%。

3 讨论

3.1 规范护士行为是提高护士对非糖尿病化疗患者血糖管理水平的关键

研究报道，对护士展开培训是促进循证护理实践顺利开展的有效手段[19-20]。本研究之初，非糖尿病化疗患者血糖筛查与管理在我院并未开展，医院也无相关规定和制度。在基线审查中，大部分肿瘤科护士表示对非糖尿病化疗患者血糖管理有较大的培训需求，期望了解相关的最佳证据。本研究通过科室业务学习、微信平台推送、案例分析、晨会讨论等培训方式，使培训前后护士考试合格率从15%上升至93%，表明培训后护士对相关知识的掌握度得到显著提高。本研究结果也显示，证据应用前后护士的执行率从0% 上升至90%，表明基于证据的临床实践转化项目能有效提高护士对非糖尿病化疗患者血糖管理的认知，从而有助于提高护士对最佳证据执行的依从性，并更新了护理观念，让护士积极参与到循证护理实践中，使得临床操作流程更加规范化和科学化。因此，基于最佳证据的临床实践转化项目能规范护士行为，有效提高护士对非糖尿病化疗患者血糖的管理水平。

3.2 领导特质、临床情境是证据成功应用于临床的关键

证据应用项目[21-24]显示，医院管理者的支持、护士长的监督及有效的行动策略是护士执行力的重要保证。证据应用项目是临床变革过程，需要护理管理者提供资源保障、人员协调、制度及流程的完善。护士长作为实施场所最直接管理者，对工作流程及场地调整和护士人员调配有直接话语权，因此证据应用项目获得科室护士长的支持至关重要。证据的应用需要充分考虑应用的临床情境，最大可能的带动护士的积极性，达到持续改善临床护理质量的共同目的。

3.3 本研究今后需要完善的问题

本研究纳入的证据主要来源于西方文献，纳入研究对象对非糖尿病化疗患者血糖管理方案的态度、信仰和价值观存在着地域及文化差异。因此，建议用证人员还需对国内医疗环境和非糖尿病化疗患者进行全面评估，包括医院护患比、患者局部（如患者的局部皮肤情况等）和全身（营养状况、自身免疫能力等）情况的评估，以便制定符合个体情况的护理预防及干预计划，最终应用最佳证据指导护理人员的临床实践，解决患者的临床问题。此外，虽然经过最佳证据临床转化及质量审查，临床效果明显，但仍存在不足，如护士对审查指标的执行依从率并未达到百分之百，因此还需进行持续临床质量审查，不断提高临床护理质量。

4 结论

本研究通过科学的方法获取证据并进行汇总，结合本科室临床情境、患者及家属的意愿进行证据应用。经过2 轮证据审查，并对障碍因素进行分析，制定相应的行动策略，从而有效地促进证据向临床转化，提升了护理人员对口服大剂量糖皮质激素的化疗患者血糖管理水平。然而项目完善后，如何将现有已改善的护理行为保持下去是护理管理者应该思考的问题。今后需要进行持续质量审查，采取更有效的措施保持护理实践的改善。此外，关注证据的更新并及时引入和应用，使临床护理质量的提高具有可持续性。通过此次循证护理实践，使循证护理在临床实践中得以推广，护理人员对循证护理有了更加深刻的认识，更加愿意运用循证方法解决问题，为今后循证护理工作的开展及证据转化提供了参考。