经皮内镜下胃造瘘术在进食受限患者中的临床应用

朱亚雯，王俊俊，达 静，沈晓锋，姜树中，凌 鑫，许利华*

(江苏省南通市第六人民医院1 消化内科，2 肿瘤内科，南通 226011；3 江苏省苏州市吴江区第一人民医院消化内科)

中枢神经系统疾病及口咽、食管肿瘤可导致患者进食困难和营养不良，患者不能经口进食，鼻胃管营养支持可能达不到满意的效果。且鼻胃管影响美观，舒适度差，经常堵塞、移位，易发生胃食管反流、吸入性肺炎、咽炎等并发症。经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)[1]术后早期即可半流质饮食，易护理，能长期置管，患者易接受，经济实惠。本研究对南通市第六人民医院2014年2月—2018年4月收治进食受限的40 例患者行PEG 治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 各种病因致患者进食困难需予营养支持40 例，均在内镜中心行PEG 治疗，其中男21例，女19 例；年龄52～87 岁，平均(59.7±10.6)岁；脑出血10 例，脑梗死9 例，重症颅脑外伤昏迷5 例，转移性脑瘤2 例，鼻咽癌放疗后吞咽障碍2 例，晚期食管癌11 例，颌面部肿瘤1 例。经南通市第六人民医院伦理委员会通过，告知患者或家属手术处理步骤，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 器材：Wilson-Cook 公司的PEG-24(蘑菇头式)胃造瘘包，Olympus 公司的GIF-XQ260，290H型电子内镜，重庆金山科技(集团)的内镜用二氧化碳送气装置JSQB-P1(简称送气装置)。患者术前常规检查血常规、肝肾功能、出凝血时间，评估心肺功能。手术禁忌同胃镜检查。术前禁食≥6 h。术中心电监护及氧饱和度监测。患者取仰卧位，头斜向左侧，丙泊酚静脉麻醉[2]，电子内镜循腔进镜至十二指肠降部后退镜。排除球降部及幽门梗阻、穿刺胃壁处破溃、肿瘤、静脉曲张等，观察胃体中部前壁，注入二氧化碳气体后胃腔充分扩张，使胃壁和腹壁紧贴在一起，以免损伤附近器官。在左中上腹透光最明显处用记号笔标记作为造瘘点，在腹壁上造瘘点手指用力向腹腔连续按压，胃镜直视下在胃腔侧可见手指按压腹壁后在胃前壁所形成的波动压迹[3]，以此作为正确造瘘点的印证。造瘘点逐层利多卡因麻醉后，作长约0.5 cm 的横向皮肤切口，将套管带针垂直刺入胃腔(避开血管)，取出针芯后，把导丝送进套管针推入胃内5～10 cm，同时将圈套器经胃镜活检通道插入胃内，将导丝抓住并抓紧，连同内镜一起退出体外，助手同时从腹壁造瘘点经套管向胃腔内送导丝，术者将导丝拉出口腔与造瘘管环线8 字连接后，助手反向牵拉留在腹壁外段导丝尾端，将腹壁侧导丝及套管针一起自腹壁用力向外牵拉引出，随后进胃镜观察。造瘘管“蘑菇头”经口腔、食管送入胃腔，助手用力牵拉直至造瘘管的“蘑菇头”紧贴胃黏膜。术者拉住造瘘管感受张力，并轻轻旋转造瘘管，使“蘑菇头”贴紧胃内壁，固定好后用垫盘锁纽在腹壁外固定，剪掉部分造瘘管(体外管留置10～20 cm 即可)，再连接套管接头，敷料覆盖瘘口，造瘘成功。术后禁食24 h，术后3 d 常规广谱抗生素抗感染。

1.3 观察指标 监测PEG 术前及术后3 个月患者的营养状态评估指标[4]：总胆固醇(total cholesterol,TCH)、三酰甘油(triglyceride,TG)、血清总蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(albumin,ALB)、转铁蛋白(transferring,TF)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、淋巴细胞总数(total lymphocyte count,TLC)、血浆血红蛋白(hemoglobin,Hb)及体质量指数(body mass index,BMI)的变化；同时观察患者术后并发症，包括穿刺部位出血、造瘘口感染、意外拔管、肠穿孔、腹膜炎、胃结肠瘘、坏死性筋膜炎、反流性食管炎、吸入性肺炎及腹壁内外渗漏等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据处理，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

40 例患者均成功施行PEG 术，手术时间10～20 min。术后均未出现造瘘口感染等并发症。患者带造瘘管时间2～24 个月，平均9 个月。患者术后1 个月BMI、Hb、ALB、吸入性肺炎、反流性食管炎均较术前明显改善(均P＜0.05)，见表1。

表1 PEG 术前、术后1 个月患者营养状态评估指标(±s,例次)

表1 PEG 术前、术后1 个月患者营养状态评估指标(±s,例次)

注：与术前比较，*P＜0.05。

3 讨 论

经口进食困难的患者，如无全面的营养支持可能引起并加重患者的并发症，影响其预后。缺乏肠内营养不仅使患者得不到全面的能量支持，而且由于胃肠道缺乏机械刺激，难以保持黏膜正常屏障和网状内皮系统的有效功能，故保持及恢复胃肠功能的有效办法，肠内营养是首选的途径[3]。肠内营养包括：(1)开腹行胃造瘘置管，但创伤大，手术要求高；(2)鼻胃管，创伤小，但不能长期留置，而且可能导致鼻腔、咽喉、食管黏膜糜烂、出血、疼痛，严重者形成溃疡[3]。同时鼻饲只能是较稀薄的流质饮食，半流质易堵管，不能满足患者机体对营养物质的需求。而通过PEG可从较粗的造瘘管内灌入半流质，营养物质更多，更符合三餐时间及生理需求。本研究结果显示，40 例患 者PEG 术 后TCH、TG、TP、ALB、TF、TLC、Hb 及BMI 均较术前明显改善(均P＜0.05)。PEG 术后1 个月患者吸入性肺炎、反流性食管炎发生例次较术前明显下降，与卢杰夫等[5-6]报道相似。

随着消化内镜技术的不断发展，新式的PEG 术具有手术要求较低、术中易操控、镇静或麻醉方便、创伤小、不良反应少、患者易耐受的优点。由于造瘘管管径比鼻胃管粗，能注入更稠厚的半流质而不易堵管[7]。同时管饲期间，部分恢复较快者可训练再次经口进食，促进机体快速康复。特别是需长期营养支持、留置鼻胃管≥30 d、食管反流等并发症较重者，PEG 肠内营养安全有效且护理方便[8]。但术前需与患者及家属充分沟通，提示风险，加强麻醉科、介入科等多科室协作，特别是对不能配合的患者，全程心电监护，备好呼吸机、除颤仪等，做好抢救准备。基础疾病较重、预期寿命＜3 个月者不建议施行PEG 术。

综上所述，PEG 可为患者提供更多的营养，减少反流性食管炎、吸入性肺炎、肺部感染等并发症的发生，且操作简便，安全，易耐受，值得临床推广。