术前灌注不良综合征对急性Stanford A型主动脉夹层患者术后预后的影响

(青岛大学附属医院心血管外科，山东 青岛 266003)

急性Stanford A型主动脉夹层是心血管疾病中的急危重疾病，发病急、进展快、病死率高。当夹层累及全身多脏器的供血动脉，引起相应脏器的灌注不良致脏器功能损伤时，临床上统称为灌注不良综合征[1-3]。这类主动脉夹层患者的术后并发症及死亡的发生率均很高。因此对于发生灌注不良综合征的患者如何系统治疗及干预从而改善患者的预后是临床上亟待解决的问题。本研究回顾性分析我院心血管外科2016年1月—2019年4月收治的急性Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料，探讨术前发生灌注不良综合征对患者预后的影响。

1 资料与方法

2016年1月—2019年4月我院心血管外科确诊的急性Stanford A型主动脉夹层患者124例，男89例，女35例，平均年龄(53.58±9.52)岁。根据术前是否合并灌注不良综合征分为术前合并灌注不良

综合征组(观察组)49例和术前未合并灌注不良综合征组(对照组)75例。观察组49例中，男35例，女14例，年龄29～37岁，平均(56.0±11.0)岁；对照组75例中，男54例，女21例，年龄32～74岁，平均为(53.0±10.4岁)。其中灌注不良综合征的判定标准：①脑灌注不良(短暂的意识丧失、昏迷、认知障碍、偏瘫)；②冠状动脉灌注不良(心电图示缺血或梗死改变、心肌酶谱或者肌钙蛋白升高伴心脏功能障碍)；③肾脏灌注不良(血肌酐>200 μmol/L，无尿)；④肝脏灌注不良(转氨酶>100 U/L)；⑤肠系膜动脉灌注不良(剧烈腹痛、血便等消化道缺血表现)；⑥下肢灌注不良(下肢剧烈疼痛，感觉及运动障碍，皮温降低，皮肤花斑，动脉搏动减弱或消失)。排除标准：既往有严重肝脏、肾脏功能疾病以及神经系统疾病。比较两组患者术后二次开胸的发生率，各个脏器并发症发生率及院内死亡的发生率。比较两组患者术中、术后的情况。

2 结 果

观察组平均体外循环时间(253.49±80.2)min，平均深低温停循环时间(22.00±9.84)min；对照组平均体外循环时间(238.37±49.5)min，平均深低温停循环时间(19.86±9.97)min。两组患者体外循环时间、深低温停循环时间比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。

观察组49例中，29例发生院内死亡；对照组49例中，9例发生院内死亡，两组差异具有统计学意义(χ2=31.004，P<0.001)。观察组患者术后急性肾损伤、急性肝损伤、心肌梗死、脑卒中、消化道出血、感染的发生率均高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=7.459～28.940，P<0.05)。两组截瘫和二次开胸手术的发生率比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

3 讨 论

本研究结果显示，术前合并灌注不良综合征的患者术后各类脏器并发症、感染及院内死亡的发生率均高于术前未合并的患者，说明术前合并灌注不良综合征影响了急性Stanford A型主动脉夹层患者的预后。分析其原因为发生灌注不良的患者多在术前就已经合并脏器功能损伤，甚至部分患者术前就已合并脏器功能衰竭、脑卒中等严重并发症。对于术前就已发生功能损伤的脏器来说，手术中停循环会对脏器造成再次缺血损伤，导致术后功能不全的发生率极高，影响患者术后预后。但由于各个脏器对缺血损伤的耐受不同，病理生理变化不同，因此需进一步讨论不同脏器术前灌注不良的发生对患者预后的影响。术前合并脑灌注不良是患者术后脑卒中发生的危险因素[1，3]。目前临床普遍认为术前脑灌注不良持续时间和损伤范围是影响患者脑功能预后的重要因素。TSUKUBE等[4]研究发现，在出现脑损伤症状的5 h内进行手术，患者会获得较好的预后。笔者认为如果术前只是出现一过性的意识丧失或者短暂的昏迷，应积极的手术治疗，并在术中采用双侧脑灌注进行脑保护。但是如果术前就已经发生偏瘫或者昏迷等脑梗死症状，应术前完善颅脑CT检查，明确脑损伤的部位及恢复的可能性后再制定手术方案。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较(例(χ/%))

Stanford A型主动脉夹层患者的冠状动脉常常受假腔压迫甚至发生撕裂，当患者术前冠状动脉灌注不良的临床症状表现为一过性的心肌缺血时，意味着心肌尚未出现缺血性坏死，其预后相对较好。但是一旦术前发生如心电图广泛的ST-T改变、心肌酶谱持续增高、循环难以维持等症状，意味着冠状动脉受损严重，心肌细胞已出现坏死。因此对于发生冠状动脉灌注不良的患者应尽早恢复冠状动脉血供，进行桥灌心肌保护，防止产生不可逆的心肌损伤而导致低心排出量综合征。NERI等[5]认为在尽可能的情况下修复冠状动脉会保护患者的心功能，除非患者冠状动脉损伤严重而不得不在术中行旁路移植术处理。本中心对于冠状动脉开口受累且内膜完整的患者均以修复为主，而对于冠状动脉撕裂的患者均行冠状动脉旁路移植术。

急性肾衰竭是主动脉夹层术后常见的并发症，术前一侧肾脏灌注不良导致功能损伤时，另一侧肾功能也可完成基础代谢，但是术中深低温停循环、缺血再灌注损伤、体外循环对血液破坏等因素都会对肾功能造成二次打击，导致肾功能再次受损，严重者会出现术后急性肾衰竭。PACINI等[1]的研究显示

术前合并肾灌注不良的患者约有46.2%术后发生急性肾衰竭。通过手术闭合近端破口后，部分患者肾脏灌注得到改善，肾功能可以逐渐恢复，但是对于术中就已出现尿少甚至无尿、术后肌酐急剧升高的患者，在给予扩容、利尿等药物治疗无效后，应积极给予连续性肾脏替代辅助治疗。

下肢灌注不良在主动脉夹层患者中比较常见，其发生率为6.8%～40.0%，而且此类患者术后多并发肾衰竭，病死率高[6-9]。当患者术前出现下肢灌注不良时，意味夹层已经累及整个大血管主干，多个脏器的供血动脉会受夹层累及，这类患者往往合并多个脏器的灌注不良综合征[7]。下肢灌注不良分为动力型及静力型，动力型在术后可逐渐恢复下肢血供，而静力型多需要行转流术重建下肢动脉血运[9]。对于合并下肢灌注不良综合征的患者，应积极以手术方式重建下肢血运，同时尽量术中缩短深低温停循环的时间以减少术中再次缺血损伤，如果患者术前状况允许，可以先行介入治疗改善下肢血供后再行夹层手术。

PACINI等[1]的研究认为肠系膜动脉灌注不良是主动脉夹层患者死亡的独立危险因素。但有研究显示肠道缺血12 h以上才会出现不可逆的坏死，应该尽快手术处理[10]。对于这类患者可以行介入手术治疗与开胸手术杂交的方案以解决消化道缺血。主动脉夹层累及腹主动脉分支，血栓栓塞及假腔供血等因素都可导致肝脏供血不足损害肝功能[11]。同时夹层产生的炎症因子会直接损伤肝细胞，部分炎症因子还会导致肝脏微小动脉收缩，造成肝脏有效灌注不足加重缺血损伤[12-15]。但是由于肝脏由动静脉两套血管系统供应，大部分患者受损的肝功能可以在手术重建远端循环以后逐渐恢复。小部分发展为肝衰竭的患者可能与术后严重的全身炎症反应综合征以及假腔闭合造成的腹腔干不可逆的闭塞缺血有关系[16]。

截瘫是主动脉夹层的术后严重并发症，但发生率不高(1%～3%)[1,3-4]。本研究结果显示术前合并灌注不良综合征对于术后截瘫的发生并无影响，分析其原因可能：①供应脊髓血供的动脉丰富,包括起自椎动脉的脊髓前动脉、脊髓后动脉及来源于胸腹主动脉侧支的根动脉，并且远离主动脉不易受夹层累及。而且椎动脉起自锁骨下动脉，由于血流动力学因素，患者极少发生术前椎动脉缺血；②两组患者停循环时间无差异，术中造成的脊髓缺血损伤两组间差异不大。

对于术前合并灌注不良综合征的Stanford A型主动脉夹层患者，应在术前更加细化地评估每个脏器是否受累以及累及后损伤程度，建立一种诊断分级制度，在术前制定个体化的治疗策略，制定更加精确的手术治疗方案[17-20]。对于无明显禁忌证的患者可以根据术前主动脉CT血管成像检查结果，通过介入手段去重建受累脏器的血供后再行手术治疗；术中可以改良手术方式减少停循环时间，对于多脏器灌注不良损伤严重的患者必要时行同期杂交手术方式治疗，以改善脏器功能。由于本研究样本量偏小、观察组数据纳入标准也不严格统一，致结果具有一定局限性，关于Stanford A型主动脉夹层合并灌注不良综合征还有待进行更大规模的临床研究。