踝关节镜联合富血小板血浆治疗距骨软骨损伤的效果

(青岛大学附属医院运动医学科,山东 青岛 266003)

距骨软骨损伤(OLTs)是在1922年由KAPPIS首次提出，是目前引起踝关节疼痛和踝关节不稳定以及骨关节炎的常见原因[1]。踝关节扭伤常常伴有OLTs，研究表明约70%的踝关节骨折和6.5%～38.0%的踝关节扭伤会引起软骨损伤[2-3]。OLTs通常需要手术治疗，对于直径不超过10 mm的病变，关节镜下清创联合微骨折骨髓刺激术是目前常用的治疗方案[4]。美国一项针对接受踝关节镜检查的248例患者统计分析发现，其中15.4%的患者需要接受骨髓刺激术[5]。此外，OLTs患者如果在保守治疗4～6周后症状仍然没有改善，可以考虑应用富血小板血浆(PRP)等生物制品进行治疗，也是治疗OLTs的有效选择之一[6]。PRP是分离提取自体全血的血小板浓缩液，因含有多种生长因子，具有促进软骨细胞增殖分化、透明软骨基质合成、滑膜细胞分泌透明质酸、间充质干细胞的增殖以及向软骨细胞分化作用，从而达到促进软骨组织再生的作用[7-9]。因此，本文通过统计分析OLTs患者行关节镜下踝关节清理术联合PRP治疗后各项疗效指标情况，探讨该手术方式的临床疗效。

1 对象与方法

2 结 果

2.1 两组患者T0和T1时间点踝关节MRI表现比较

治疗前患者MRI检查均显示距骨有明显软骨缺损和骨髓水肿(图1A、C)，对照组和治疗组T1时间点MRI检查显示骨髓水肿范围较治疗前明显减小，软骨缺损处较治疗前有明显填充(图1B、D)，两组患者T0和T1时间点MRI表现无明显差异。

A：对照组T0时MRI检查结果，箭头所指为软骨损伤处；B：对照组T1时MRI检查结果；C：治疗组T0时MRI检查结果，箭头指向软骨损伤处；D：治疗组T1时MRI检查结果

图1 两组患者T0和T1时间点踝关节MRI检查结果比较

2.2 两组患者治疗前后VAS评分和Kofoed评分比较

重复测量设计的方差分析显示,时间、分组及时间与分组的交互作用对患者术后VAS评分均有明显的影响(F组别=5.153,F时间=279.747,F时间*组别=4.179,P<0.05)。与T0时间点进行比较，治疗组患者T1、T2、T3时间点的VAS评分均显著降低(95%CI=2.50～3.88，95%CI=2.69～4.44，95%CI=3.04～4.83，P<0.05)；与T0时间点相比，对照组患者T1、T2、T3时间点的VAS评分也均显著降低(95%CI=1.81～2.69，95%CI=2.32～3.31，95%CI=2.54～3.96，P<0.05)。T1、T2、T3时间点治疗组VAS评分明显低于对照组相应时间点,差异均具有显著的统计学意义(F=6.361～12.739,P<0.05)。见表1。

重复测量设计的方差分析显示,时间、分组及时间与分组的交互作用对患者术后Kofoed评分有明显影响(F组别=31.375,F时间=1312.772,F时间*组别=19.736,P<0.05)。与T0时间点相比较，治疗组患者T1、T2、T3时间点的Kofoed评分均显著升高(95%CI=43.29～51.84，95%CI=45.00～52.38，95%CI=46.24～53.76，P<0.05)；与T0时间点相比，对照组患者T1、T2、T3时间点的Kofoed评分也均显著升高(95%CI=37.45～44.80，95%CI=41.14～48.36，95%CI=42.17～50.33，P<0.05)。T1、T2、T3时间点治疗组Kofoed评分明显高于对照组相应时间点,差异均有显著意义(F=37.955～47.503,P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术前后及组间VAS评分比较

表2 两组患者手术前后及组间Kofeod评分比较

3 讨 论

目前研究表明70%的踝关节骨折以及6.5%～38.0%的踝关节扭伤会引起软骨损伤[2-3]。由于关节内软骨组织属于透明软骨，本身缺乏充足的血供，因此限制了其修复和再生能力。软骨损伤后在愈合过程中常常导致瘢痕增生，继发踝关节关节炎以及畸形等并发症，甚至会导致踝关节功能的丧失。目前OLTs的外科治疗有多种方式，包括骨髓刺激治疗、自体骨软骨移植、异体骨移植、自体软骨细胞移植、颗粒状异体骨移植和自体骨移植等。由于目前外科干预措施方案较多，而且患者的手术适应证也各不相同，因此很难总结出一套适合所有手术适应证的完整统一的治疗方案[10]。但对于病灶直径<10 mm，面积<100 mm2，深度<5 mm的软骨损伤患者，骨髓刺激治疗已成为大多数医生的首选[11]。

骨髓刺激治疗是一种修复性手术，通过对软骨下骨的刺激，促使其骨髓释放间充质干细胞，填充缺损软骨，从而促进软骨的生长，达到治疗目的[12]。YOSHIMURA等[13]对41例OLTs患者进行关节镜清理术加骨髓刺激术，平均随访42.5个月，术后日本足外科学会踝关节评分从平均74分(18～90分)升高到89分(67～100分)，取得了良好的临床效果。POLAT等[14]对82例接受踝关节镜下清创术和骨髓刺激术治疗的OLTs患者进行了5年的随访，发现患者术后美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分较术前明显升高，认为关节镜下清理术和骨髓刺激术治疗OLTs可获得良好的远期效果[13-14]。临床研究结果显示，骨髓刺激作为单一方法治疗软骨损伤直径≥15 mm的患者时，成功率较小[11]。可能骨髓刺激术修复的软骨因为含有较多的纤维组织，耐磨性差，易退化，在生物力学上远不及透明软骨更具有优势[15]。

PRP是一种自体浓缩的生长因子，也是一种炎症递质混合物，是软骨修复的潜在有效成分。此外，PRP中的纤维蛋白原可被激活形成纤维蛋白基质，可以填充损伤处软骨，从而减轻滑膜的炎症反应，是临床上治疗软骨损伤的辅助方法之一。研究表明，PRP与软骨细胞结合可以促进损伤部位透明软骨的形成[8,16-18]，有效弥补骨髓刺激术后纤维软骨抗压能力差的不足，可以作为骨髓刺激术的联合治疗手段[19]。因此本研究治疗组的治疗方案选择为关节镜下清理术、骨髓刺激术联合PRP的方式，观察和探讨其临床疗效。

许东浩等[20]研究发现，PRP可通过促进软骨下骨的前体细胞进行垂直迁移并抑制软骨细胞炎性反应，降低疼痛。MEI-DAN等[21]研究发现，PRP在控制患者疼痛和恢复功能方面更加有效。本研究通过对比发现，治疗组T1、T2、T3时间点VAS评分明显低于对照组相应时间点，说明治疗组较对照组缓解疼痛效果更好。T1、T2、T3时间点治疗组Kofoed评分明显高于对照组相应时间点,说明治疗组较对照组改善踝关节功能效果更好。本研究结果显示，关节镜下踝关节清理术联合PRP注射，能有效促进受损软骨的修复，两者相辅相成。

本研究对照组和治疗组术前MRI均显示有明显的软骨缺损和骨髓水肿，治疗后6个月对照组和治疗组的MRI检查均显示骨髓水肿范围较治疗前明显减小，软骨缺损处较治疗前有明显填充，两组术前和治疗后6个月MRI表现无明显差异。说明对照组和治疗组手术方法均可减轻骨髓水肿，促进软骨愈合。

LEE等[22]对20例OLTs骨髓刺激术后的负重进行了单独的研究，对术后2周开始负重与术后6周开始负重进行了比较，发现AOFAS评分、VAS评分和踝关节活动评分无明显差异，提示关节镜下骨髓刺激术后可进行早期负重训练而不会产生明显的不良反应。本研究根据术中手术方式以及软骨损伤程度制定了个性化康复方式，即对于软骨损伤<10 mm的患者可在术后2～4周内行完全负重训练，而软骨损伤≥10 mm或行韧带修复术的患者在术后6周之后再进行完全负重训练。本研究患者均取得了良好的康复效果。

综上所述，关节镜下踝关节清理术联合PRP与单纯行关节镜下踝关节清理术治疗OLTs均可缓解患者疼痛，改善关节功能；前者在缓解患者疼痛、改善关节功能方面表现更好。

视频1 踝关节镜联合PRP治疗OLTs 的手术视频