结肠镜检查在阑尾肿瘤诊治中的临床意义

李 雯，魏 静，许颖颖，陈 朔，刘继喜★

（1.中日友好医院 外科重症医学科；2.消化内科，北京 100029）

阑尾黏液性肿瘤（appendiceal mucinous neoplasm，AMN）较为罕见，在胃肠道肿瘤中的发病率仅占0.2%～0.5%[1]。AMN 临床表现不一，缺乏特异性， 大多数患者术前依靠影像学及实验室检查不能明确诊断，很多是在手术中探查时才得以诊断，所以大部分肿瘤的预后差， 因此早期诊断显得尤为重要，而术前诊断采用结肠镜检查的鲜见报道。本研究回顾性分析了45 例AMN 的临床资料和17 例结肠镜资料，探讨结肠镜检查在阑尾肿瘤诊治中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

为中日友好医院2012年1月～2017年3月消化内科及外科重症医学科收治的阑尾肿瘤患者，共45 例，其中男25 例、女20 例；年龄34～78岁，平均（54.9±12.7）岁。其中低级别阑尾黏液性肿瘤 （low grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）13 例，男8 例、女5 例；年龄34～61 岁，平均（49.8±11.5）岁；阑尾黏液腺癌32 例，男17 例、女15 例；年龄41～78 岁，平均（57.0±12.8）岁。入组标准： 患者均行手术切除， 术后病理证实为AMN。

排除标准：年龄＞80 岁及未行手术者。结肠镜及超声肠镜检查发现的纳入结肠镜发现组， 通过影像学及化验检查等诊断的纳入非结肠镜发现组。回顾性分析所有患者的临床、影像学、手术、病理以及结肠镜资料。

1.2 结肠镜及超声肠镜检查方法

检查当日早晨口服复方聚乙二醇电解质溶液清洁准备肠道， 行结肠镜检查进镜至回盲部及阑尾开口部， 观察病变结肠镜下表现及阑尾开口情况。完成钳触压迫试验，即应用活检钳触压病变，测试病变张力情况。采用水泵快速注水或注射器推送注水方式完成肠腔内注水， 病变完全被水覆盖后，应用超声微探头贴近病变，完成病变的详细超声检查。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s 表示， 组间比较采用成组样本t 检验；计数资料以百分比（或率）表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。

2 结果

2.1 阑尾黏液性肿瘤患者的临床及结肠镜表现

表1 示，LAMN 中表现为右下腹痛7 例，腹部压痛2 例，无症状4 例，其中结肠镜诊断6 例，腹盆CT 诊断7 例，均行手术切除；32 例阑尾黏液性腺癌中，右下腹痛20 例，腹痛合并腹部压痛5 例，单纯腹部压痛6 例，无症状6 例。

表1 45 例阑尾黏液性肿瘤患者临床资料 n（%）

表2 阑尾黏液腺癌患者在结肠镜发现组和非结肠镜发现组的临床及治疗对比

17 例结肠镜检查的病例中6 例进行了超声结肠镜检查。6 例LAMN 的结肠镜表现为阑尾开口处半球形隆起， 大部分表面较光滑， 见图1、2（封二），结肠镜超声显示病变包膜较完整，见图3（封二）；11 例阑尾黏液性腺癌表现为阑尾开口处不规则隆起，黏膜较粗糙，表面糜烂，散在溃疡，部分充气或活检时渗血明显，见图4、5（封二），结肠镜超声显示病变不规则， 黏膜下层受累， 见图6（封二）。本组资料中有3 例患者是第2 次复查结肠镜时做出诊断。1 例为升结肠大息肉切除后复查发现，为黏液腺癌。1 例在第一次肠镜检查时阑尾开口可见轻微的隆起，但未行进一步检查，1年后复查，肿瘤增大并侵犯黏膜下层。1 例肠镜检查后行超声结肠镜复查，发现为LAMN。

2.2 阑尾黏液腺癌患者的临床表现及治疗

结肠镜发现组中有阑尾黏液腺癌11 例、LAMN 6 例； 非结肠镜发现组中有阑尾黏液腺癌21 例、LAMN 7 例。表2 示，临床分期结肠镜发现组分别为局限性病变8 例、区域性病变2 例、远处转移1 例；非结肠镜检查组分别为6 例、5 例和10例。2 组间局限性病变发现率的差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组可以行R0 切除者分别为10 例（90.9%）和5 例（23.8%），组间差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 阑尾肿瘤的诊治现状

阑尾黏液腺癌属于上皮来源肿瘤。2010年WHO 增加了低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN），属于难以分类、 交界性或难以明确生物学行为的肿瘤类别[2]。与胃肠道其他肿瘤不同，阑尾黏液腺癌很少经血行和淋巴转移， 但易穿破浆膜形成腹膜假性黏液瘤及腹腔种植；而腹膜假黏液瘤的级别、累及范围是否超出右下腹区域以及黏液内是否出现肿瘤上皮细胞等均与病变预后明显相关[3]。LAMN 可以突破浆膜形成低度恶性腹腔假性黏液瘤，一般较少累及腹腔脏器[4]。Benedix 等[5]分析196 例阑尾恶性肿瘤的临床病理特点与预后，发现腺癌临床表现多类似阑尾炎，5年生存率为49%。Park 等[6]报道阑尾黏液腺癌的5年生存率为21%。Angelica 等[7]的研究认为微卫星不稳定可能与阑尾腺癌的预后有关。Walid 等[8]认为，早期诊断、早期手术，预防术前及术中肿瘤的破裂种植是提高患者生存率的关键。

传统阑尾肿瘤的诊断主要是采用影像学检查，包括腹部超声、CT 和MRI 等[9～11]。目前的研究认为， 当阑尾肿瘤向肠腔内生长时有特征性的结肠镜表现，即阑尾开口部腔内隆起[12]。本研究中LAMN 均表现为阑尾开口部半球样隆起性病变，病变表面黏膜良好， 同时具有阑尾开口移位和闭塞的特点。阑尾腺癌则表现为阑尾开口处黏膜粗糙、糜烂、僵硬，充气后渗血或者活检时渗血明显。本次研究纳入的45 例患者有17 例术前做了结肠镜检查，其中有6 例进行了超声肠镜检查，术前评估了阑尾隆起的性质、 判断腔外病变范围和淋巴结累及的情况。分析发现，结肠镜发现组有8 例为局限性病变，2 例为区域性病变，均行R0 切除，非结肠镜发现有10 例局限性病变，2 例为区域性病变，两组之间的差异有统计学意义。可见，与阑尾肿瘤的传统诊断方法相比， 结肠镜检查不仅可以早期发现阑尾肿瘤，对LAMN 与阑尾腺癌都有诊断价值， 而且对于评估肿瘤分期和术前组织活检都有很大的帮助。

3.2 提高对阑尾肿瘤的诊治水平

阑尾肿瘤延误诊治的原因， 有以下几点：（1）对右下腹痛患者，特别是阑尾肿大、癌胚抗原水平不高的患者， 术前影像学检查满足于腹部超声或腹部CT 平扫，未进一步行腹盆腔增强CT 及结肠镜检查，特别是外科首诊的患者，医生对结肠镜的作用缺乏重视， 很少建议患者做结肠镜检查[13]。（2）年轻的手术医生缺乏经验，术中探查不仔细，对出现阑尾管壁增厚、 变硬或有肿块也未行术中快速病理学检查以明确诊断。单凭肉眼观察很难判断病变性质， 应对术中切除的阑尾标本行组织病理学检查[14]。（3）内镜医生认识不足，特别是在观察阑尾开口病变时，没有充分冲洗，仔细观察。本组资料中有3 例患者均是第2 次复查结肠镜时做出诊断。1 例患者为升结肠大息肉切除后复查发现，阑尾开口附近黏膜轻微粗糙，充气时有少许渗血，继而做活检，活检回报为黏液腺癌。1 例患者在第一次肠镜时阑尾开口已经出现了轻微的隆起， 内镜医生描述了特点， 但没有进一步检查，1年后肿瘤增大并侵犯黏膜下层。另1 例行肠镜检查后， 再行超声肠镜复查时显示阑尾开口部位病变包膜较完整，诊断为LAMN。

为提高阑尾肿瘤的诊治水平， 作者认为应该注意以下几点：（1）详尽的病史采集，对以慢性右下腹痛为表现，经治疗症状不消失，难以用阑尾炎性病变解释者应引起足够的重视， 尽量行结肠镜检查。（2）结肠镜检查一定要仔细观察盲肠、阑尾开口及回肠末段。结肠镜一旦发现阑尾开口异常，尽量取活检，有条件的需要做超声肠镜，不能明确诊断的一定要定期复查[15]。