针刀经皮松解屈指肌腱A1滑车的局部解剖学研究

邱祖云，贾 雁，申毅锋，周俏吟，孙小洁，李石良，张卫光

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 针灸科，北京 100029；3.北京大学基础医学院 人体解剖教研室，北京 100191）

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎又称扳机指（trigger finger，TF），在手指屈伸活动中出现疼痛、弹响，形成手指屈伸功能障碍， 多发生于屈指肌腱纤维鞘的起始部位， 其病变卡压的位置大多在A1 滑车部位，也是临床治疗的靶点位置[1]。经皮松解A1滑车治疗TF 目前已成为对保守治疗无效的患者的首选方法[2～5]。本研究通过对84 只成人上肢标本A1 滑车的解剖层次、结构、位置及毗邻神经血管位置关系进行观察和数据测量， 为临床治疗提供参考。

1 材料和方法

1.1 材料

84 只10%福尔马林防腐固定的成人上肢标本，来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，其中男54 只、女30 只；左手40 只、右手44 只；捐献者年龄24～101 岁，平均（82.60±12.46）岁；研究时间为2018年11月～2019年5月， 所有标本手部完整，无损伤、无手术史、无手部损伤和畸形。使用工具：电子游标卡尺（精确度0.01mm），手术刀，止血钳。

1.2 研究步骤

标本手指伸直分开、掌面朝上固定，标记每个手指指面正中线， 依次于每个掌指关节处沿手指指面正中线切开皮肤，由浅至深逐层分离软组织，逐层拍照并记录，观察A1 滑车及其周围结构，测量A1 滑车的长度、宽度、指面正中线距两侧固有神经的距离、A1 滑车近心端与掌指关节横纹及掌横纹的距离。

1.3 解剖学测量

使用电子游标卡尺测量以下解剖结构的长度及两解剖结构间距离：A1 滑车的长度 （L）、A1 滑车的宽度（W）、A1 滑车近心端距掌指关节横纹处的距离 （D1）、A1 滑车近心端距远端掌横纹的距离（D2，大拇指除外，食指测距掌中横纹的距离）、指面正中线的在A1 滑车表面投影线距桡侧指固有神经（指固有神经与血管伴行且位于血管内侧，所以仅测量距神经的距离）的距离（D3）、指面正中线的在A1 滑车表面投影线距尺侧指固有神经的距离（D4），见图1。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。解剖数据计量资料以±s 表示，采用独立样本t 检验进行组间比较。

2 结果

2.1 解剖层次观察

图1 中指A1 滑车与周围解剖结构示意图

图2 穿刺路径层次图

经皮微创松解A1 滑车的入路依次为：皮肤-皮下脂肪及浅筋膜-A1 滑车。刺破皮肤后穿过皮下脂肪及浅筋膜， 到达A1 滑车表面， 刀口线与A1 滑车表面垂直行A1 滑车的推割，见图2。

2.2 A1 滑车的长度

表1 示， 大拇指A1 滑车最短， 其次为小拇指，食指、中指、环指的长度相差不大。

男性标本与女性标本A1 滑车平均长度差异不具有统计学意义。食指的长度左右侧对比分析时，差异具有统计学意义（P＜0.05），余手指无明显差异。其原因可能与右利手、食指的屈伸活动较多有关。

2.3 A1 滑车的宽度

表2 示，大拇指A1 滑车宽度最小，其次为小拇指，其余三指相差不大，可能与大拇指A1 滑车两侧掌骨头处的骨突较其它四手指更为突出相关。男性A1 滑车宽度显著大于女性（P＜0.01），其中大拇指、 环指处差异明显， 余三指并无明显差异。左右侧滑车宽度， 差异具有统计意义 （P＜0.05），其中小拇指处差异明显（P＜0.01），余四指并无差异。

表1 A1 滑车的长度L、不同性别及左右侧比较（±s，mm）

表1 A1 滑车的长度L、不同性别及左右侧比较（±s，mm）

注：与左侧比较，# P＜0.05。

A1 滑车的平均长度 大拇指 食指 中指 环指 小拇指L 7.86±2.62 6.99±1.83 8.36±2.62 8.51±2.90 8.21±2.90 7.24±2.39范围 3.22～16.09 3.55～15.24 3.22～16.07 3.73～16.09 3.39～14.72 3.27～14.56性别 男 7.91±2.47 7.23±1.88 8.36±2.25 8.43±2.83 8.27±2.72 7.29±2.33女7.77±2.89 6.57±1.69 8.35±3.23 8.66±3.08 8.10±3.25 7.16±2.55左右侧 左 8.07±2.82 7.19±2.24 8.95±2.90 8.68±2.76 8.41±3.37 7.15±2.26右7.68±2.42 6.86±1.37 7.82±2.24# 8.35±3.05 8.02±2.43 7.33±2.53

表2 A1 滑车的宽度W、不同性别及左右侧比较（±s，mm）

表2 A1 滑车的宽度W、不同性别及左右侧比较（±s，mm）

注：与男性比较，** P＜0.01；与左侧比较，# P＜0.05，## P＜0.01。

A1 滑车的平均宽度 大拇指 食指 中指 环指 小拇指W 5.59±1.47 3.96±0.80 6.40±1.22 6.75±1.11 6.02±0.93 4.80±1.05范围 2.32～10.94 2.48～6.90 2.99～9.71 4.45～10.94 4.24～8.02 2.32～7.18性别 男 5.73±1.41 4.14±0.79 6.53±1.13 6.88±1.05 6.16±0.90 4.94±0.89女5.33±1.55** 3.62±0.73** 6.16±1.36 6.51±1.18 5.78±0.95* 4.53±1.28左右侧 左 5.44±1.50 3.95±0.90 6.39±1.38 6.55±1.09 5.89±0.97 4.43±0.95右5.72±1.43# 3.96±0.71 6.41±1.08 6.94±1.10 6.15±0.88 5.13±1.05##

表3 A1 滑车近心端距掌指关节横纹处的距离D1（mm）

表4 A1 滑车近心端距远端掌横纹的距离D2（mm）

2.4 A1 滑车近心端的体表定位

表3 示，A1 滑车近心端与掌指关节横纹处仍有一定距离， 在大拇指处几乎位于掌指关节横纹下，其余四指约为10mm 左右。表4 示，食指A1滑车近心端位置并不会超过掌中横纹， 极少数可以达到掌中横纹处，中指、环指、小拇指不会超过远端掌横纹，极少数可以达到远端掌横纹处。以上数据在男女间、左右侧对比，均未发现显著性差异（均P＞0.05）。

2.5 指面正中线与两侧指固有神经的距离

指面正中线与桡侧指固有神经的距离D3 为5.11±1.39mm（1.23～9.39mm），与尺侧指固有神经的距离D4 为5.47±1.64mm（1.12～10.48mm），可见指面正中线与两侧指固有神经的距离约为5mm左右，极少数可能存在解剖变异，或因为标本在固定过程中造成神经位置的改变， 使指面正中线与两侧指固有神经的距离十分接近，仅1mm 左右。

男女间对比， 男性指面正中线距桡侧指固有神经的距离显著大于女性（P＜0.05），距尺侧指固有神经的距离显著小于女性（P＜0.05），大拇指处并未见显著差异。

左右侧对比分析，右侧食、中、环、小拇指指面正中线距桡侧指固有神经的距离显著大于左侧（P＜0.05）， 而距尺侧指固有神经两侧无显著性差异；大拇指处并未见显著差异。

3 讨论

临床解剖学实验可以较好评估术式或器具操作的成功率，探寻切口与解剖结构的损伤关系，为临床治疗提供重要参考。但目前国内经皮松解A1滑车相关解剖学研究较少，仅有3 篇文献[6～8]报道，使该技术缺乏相应的解剖学支持。为了进一步提高经皮松解术的疗效，减少并发症，我们开展了本项研究，得出以下临床应用要点。

3.1 进针位置

经皮松解A1 滑车的进针方式均为斜行进针，与皮肤角度较小，一般从A1 滑车近心端向远端进行松解， 故拇指的进针点位置以掌指关节横纹处为参考，食指为掌中横纹为参考，中指、环指、小拇指以远端掌横纹处为参考， 并同时结合患者的手指屈伸运动来确定A1 滑车的位置。进针点选择若太靠近掌指关节横纹则易致A1 滑车松解不完全，影响临床疗效；远端掌横纹近心侧就是掌浅弓，A1 滑车近心端还有掌腱膜（PA）滑车的附着，若拇指处太远离掌指关节横纹处、食指太靠近甚至超过掌中横纹、 余三指太靠近甚至超过远端掌横纹，则松解时进针穿刺路径加长，会增加掌浅弓损伤、PA 滑车损伤、感染的风险。

指正中线与两侧指固有神经的距离为5mm左右，且存在一些个体差异，两侧指固有神经与正中线十分接近，定位时应在指面正中线上，若正中线不好确定时（尤其是大拇指），可以从指间关节横纹中点为参考， 做一条垂直线， 即为指面正中线， 并且男性距桡侧指固有神经的距离是明显大于女性的， 所以男性定位是可以稍偏向指面正中线尺侧，女性则稍偏向指面正中线桡侧。若进针点偏向一侧，则会大大增加神经血管损伤的风险，尤其是大拇指， 因为大拇指处指掌侧固有动脉与掌指关节横纹交点与正中线距离很小， 且大拇指指面稍旋前一定角度，进针点极易偏向桡侧，造成指掌面固有动脉的损伤。

3.2 松解的长度

A1 滑车的经皮松解技术从近心端向远心端松解， 其松解距离不宜过长， 否则易损伤远端的A2 滑车及肌腱，若松解距离过短，则易致松解不完全。结合解剖数据所得：A1 滑车长度平均值为7.86mm，其中大拇指为6.99mm，食指、中指、环指为8.36mm，小拇指为7.24mm，所以松解长度不宜超过9mm，临床治疗时可以一边治疗一边观察患者的手指屈伸活动变化，松解后，若患者的手指屈伸活动依旧受限，则可以考虑继续松解切割，反之则表示松解成功。

3.3 操作方法

本实验虽未对A1 滑车的厚度进行测量，但解剖中观察其大概为1～2mm，故松解的器具刀口的宽度不宜过宽， 且松解时不宜过度向A1 深面松解，否则易损伤肌腱甚至切断肌腱，甚至造成骨质的损伤。进针角度不宜过大，A1 滑车位置较表浅，其上仅有很薄的皮下脂肪覆盖，若进针角度过大，则易损伤滑车深面的肌腱。进针方向需要平行于指面正中线，不可向两侧偏斜，否则易损伤两侧的指固有神经及指掌侧固有动静脉。