经鼻高流量氧疗与无创正压通气在AECOPD病人拔管后序贯治疗的效果观察

黄静铭，梁志金，黄连意

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是指慢性肺疾病病人呼吸系统症状出现急性加重，呼吸困难加重，咳嗽加剧，痰量增多和(或)呈脓液痰，超出日常的变异，慢性阻塞性肺疾病病人每年发生0.5～3.5次慢性阻塞性肺疾病急性加重期[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人行机械通气进行紧急救治，待病情平稳后早期拔管行无创通气辅助呼吸，采取有效的无创辅助呼吸治疗是预防病人拔管后再次插管的重要保障，对疾病预后起着重要的作用并已经取得共识[2-4]。2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南中指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人若有呼吸性酸中毒和(或)严重呼吸困难持续存在，应首选使用无创正压通气(NIPPV)治疗，但NIPPV治疗因需较高的配合度，舒适度及密闭性差等原因，常导致病人无法耐受和供氧不足，影响治疗效果[5-6]。而经鼻高流量氧疗法(HFNC)是一种通过预热、湿润并高流速的向患有各种呼吸障碍病人提供氧气治疗的新型治疗方法，在欧美国家中得到广泛应用，具有良好的耐受性、舒适度和适宜性[7-11]。少有文献研究HFNC用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期拔除气管插管的病人氧疗效果，故本研究采用HFNC对慢性阻塞性肺疾病急性加重期拔出气管插管的病人进行给氧序贯治疗，进一步探索HFNC的实际治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重症监护室2017年1月—2018年1月因重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院，行机械通气辅助治疗症状好转拔除气管插管后的60例病人，按照随机数字表法随机将病人分为HFNC组与NIPPV组，HFNC组28例病人，采用AirVO2经HFNC方法进行序贯治疗；NIPPV组32例，采用NIPPV方法进行序贯治疗。纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》及《机械通气》第3版[12]诊断标准的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人。②年龄40～75岁；建立人工气道机械通气拔管后病人；病人意识清楚，具有认知能力。③病人及其家属均同意参与本次研究，并签署了知情同意书。排除标准：具有严重精神疾病、严重恶性肿瘤并发生肺转移、具有严重肝肾损伤、各种呼吸机依赖及试验期间中途自动退出者。两组病人在性别、年龄、插管时间、插管前肺功能(1 s用力呼气容积/用气肺活量)、急性生理学及慢性健康评分等资料差异无统计学意义(P>0.05)，基线具有可比性，详见表1。本研究已获得医学伦理委员会的批准。

表1 两组病人拔管前一般资料比较

1.2 研究方法

所有的病人均行气管插管接呼吸机辅助呼吸，符合脱机拔管指证后按照正常程序拔管。采用抗生素抗感染，应用支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，化痰平喘并纠正电解质紊乱等对症治疗。治疗过程中实施的护理措施主要包括：①保持口腔卫生(每日2次口腔护理)，确保鼻腔清洁，正常通气，避免气道堵塞，鼻导管脱落或打折等问题，按需进行吸痰及排痰。②严密观察病人的病情变化，给予床旁监测心电图、呼吸以及血氧饱和度等，定期进行血气分析测定。③适时进行心理护理，缓解病人紧张及焦虑情绪。氧疗过程中，协助病人扣背、咳痰，除咳痰、口腔护理、进食饮水外，持续保持治疗。如果氧疗过程中出现重新插管指征随时结束治疗，再次气管插管进行机械通气治疗[13]。

1.2.1 HFNC组

病人采用费雪派克加温加湿装置AirVO2经鼻高流量氧疗序贯治疗：脱机拔管后，根据病人拔管前使用呼吸机参数设定HFNCO给氧浓度及流量，氧浓度28%～40%，流量为40～60 L/mim，设定温度为37 ℃，使用过程密切观察病情和监测血气，根据病人病情和血气分析情况逐渐调整参数，使其维持在目标范围，根据病人鼻腔大小情况选择小于鼻孔内径50%的最大型号，正确佩戴鼻塞导管，妥善固定，加强巡视与指导，及时了解病人所需，并观察呼吸机管道内冷凝水，观察湿化效果。

1.2.2 NIPPV组

病人采用本科室呼吸机哈美C 1行NIPPV序贯治疗，参数选择无创呼吸模式，根据病人拔管前使用呼吸机时参数设定呼气末正压3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，压力支持通气为8～15 mmHg，氧浓度为28%～40%，并根据病人病情和血气分析情况逐渐调整参数。根据病人情况选择适宜的口鼻面罩，正确佩戴无创面罩，并妥善固定，系带松紧度适合，以能伸入两指，不漏气为标准，为防脸部压红和破损以选择水胶体敷料保护或面罩下垫纱布，减少压迫感，增强病人的舒适感。根据病人的病情情况，合理安排间歇休息。

1.2.3 质量控制

对所有医护参与者就研究方法、目的、要求，评估标准进行统一培训，确保研究质量。

1.3 观察指标

①观察两组病人拔管前1 h、和拔管后12 h、24 h、48 h、72 h的氧合指数及血二氧化碳分压情况；②病人拔管后72 h内再次插管率及出重症监护室时间；③采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)量表[14]评估两组病人在拔管时24 h、48 h、72 h的舒适度和耐受程度，详见图1。0分为舒适；1分或2分为轻度不适；3分或4分为中度不适；5分为重度不适。分值越高，舒适度越差。病人耐受程度评分标准：1分为病人不摘除仪器，不抱怨；2分为病人抱怨仪器；3分为病人要求摘除治疗仪器；4分为病人自行摘除治疗仪器；5分为病人拒绝使用。分值越高，耐受度越差。

图1 VAS评分标准

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人拔管前后氧合指数、血二氧化碳分压比较

两组病人拔管前后氧合指数、血二氧化碳分压比较，氧合指数：F组间=0.117，P=0.733；F时间=0.232，P=0.874；F交互=0.164，P=0.921。血二氧化碳分压：F组间=0.664，P=0.416；F时间=0.885，P=0.449；F交互=0.282，P=0.838，详见表2。

表2 两组病人拔管前后氧合指数、血二氧化碳分压比较 单位：mmhg

2.2 两组病人拔管后再插管率及重症监护室住院时间比较

HFNC组、NIPPV组病人拔管后再插管率分别为7.14%(2/28),15.62%(5/32)，差异有统计学意义(P<0.05)；HFNC组、NIPPV组重症监护室住院时间分别(5.26±1.45)d、(7.13±2.02)d，差异有统计学意义(t=-4.064，P<0.001)。

2.3 两组病人拔管后舒适度、耐受程度的比较(见表3)

表3 两组病人拔管后舒适度、耐受程度比较 单位：分

3 讨论

3.1 NIPPV和HFNC序贯治疗对拔除气管插管的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人都具有较好的治疗效果

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是慢性阻塞性肺疾病临床过程中的重要事件，存在低氧血症，全身重要脏器阳供不足，致命高碳酸血症，呼吸窘迫，呼吸肌群疲劳等，导致病人住院死亡率高达3.9%[15]。病人建立人工气道机械通气能改善上述临床症状，而且经有效的痰液引流及抗生素的使用能迅速达到“肺部感染控制窗”，此时尽快拔除气管插管改无创通气治疗策略有助于减少呼吸机相关性肺炎[16]。NIPPV能改善氧合、对抗内源性呼气末正压，并减轻病人呼吸肌肉做功，欧洲呼吸学会(ERS)、美国胸科学会(ATS)共同发布慢性阻塞性肺疾病急性加重期管理指南，强烈推荐使用NIPPV[1]。本研究对照组使用NIVPP进行序贯治疗，达到预期的效果。HFNC作为一种新型的无创辅助呼吸治疗方法，有研究显示，它可输出高达40～60 L/min高流量气体，超过病人峰值吸气流速的流速输送气体，这种方式能提供21%～100%恒定氧浓度[17-20]。因此，真正输送给病人的氧气的最终浓度相当于设定的吸入气中的氧浓度分数；高气流在病人吸气时对鼻咽腔起1个机械性支撑作用，降低上呼吸道气道阻力及减少病人的呼吸功；高气流呼气能冲刷残留于鼻腔、口腔及咽部解剖无效腔的呼出气，从而减少了二氧化碳重吸收，降低了血二氧化碳分压，间接提高了吸入气中的氧浓度分数；其次，该装置还通过充满上气道无效腔，产生一个2～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的呼气末正压通气来达到改善氧合的作用。本研究HFNC组使用HFNC序贯治疗方法，病人氧合指数、血二氧化碳分压均有明显改善，与NIPPV组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。说明两种序贯治疗方式对拔除气管插管的重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人都具有较好的治疗效果，均可改善病人通气功能。

3.2 HFNC序贯治疗病人的舒适度高和耐受性好，减少再插管率，缩短在重症监护室时间

本研究结果显示HFNC序贯治疗组病人拔管后再插管率，拔管后在重症监护室时间，拔管后病人24 h、48 h、72 h舒适度和耐受评分均优于NIPPV序贯治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；HFNC序贯治疗组随着时间的推移舒适度和耐受性越来越好，而NIPPV序贯治疗组随着使用时间的延长，病人舒适度没有改变，耐受性变差。病人呼吸机辅助呼吸期间会出现不同程度口鼻腔干燥、咽喉疼痛、胃部胀气等不良反应[21]。NIPPV序贯治疗带着鼻面罩常出现恐惧、绝望、焦虑不安等不良心理反应，且常担心漏气而过度、频繁地拉紧头带，造成面部皮肤损伤[22]。这些连接的舒适度、密闭性和稳定性进一步影响病人的舒适度和耐受性。而HFNC方法能提供37 ℃左右温度以及100%相对湿度，气体经过湿化使气道提供的热量和水分丢失降到最少[23]，保护黏液纤毛转运系统的正常功能，可明显减少病人的干燥症状增强黏液纤毛的清理能力，有利于气道分泌物的排出；而且NIPPV不影响病人交流、进食，无面部皮肤不适等，提高了病人的治疗依从性。本研究结果显示，病人的舒适度和耐受性比NIPPV序贯治疗组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与Frat等[24]研究结果一致。HFNC应用的装置比较简单，需要掌握的调节指标较少，操作简单，利于提高临床工作效率。

4 结论

HFNC在改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期撤机病人的氧合指数、二氧化碳分压以及减少病人的再插管率、降低重症监护室住院时间，并在治疗时能明显改善病人的舒适度和提高病人的耐受程度。因此，HFNC在病人拔管后的康复治疗中展示出明显的优势。但由于病人的耐受性和舒适度评分是主观评价，可能存在偏差。因此，今后需待更客观的症状指标进一步深入研究。