脑卒中尿失禁病人护理干预方案的临床研究

彭 蕾，吴慧群，陈雪妹，许方蕾，龚海燕

脑卒中尿失禁是由于病灶抑制了排尿反射弧传输，出现了排尿系统障碍症状或是病人的语言、行为和意识等障碍间接导致病人出现尿失禁，是脑卒中严重并发症之一，常导致病人及家人生活质量下降[1-2]。当前，康复练习只限于单方面的锻炼，规范的干预锻炼计划不够，造成病人恢复慢，出院时还有很高的尿失禁发生率[3]。随着脑卒中患病率日渐增高，关注提高脑卒中病人的功能康复水平，让病人回归社会和家庭，迫切构建适合国内脑卒中病人尿失禁干预方案，指导护士临床工作，规范脑卒中后尿失禁康复措施，是医护人员共同的意愿[4]。为此，本研究以降低尿失禁发生率为目的，基于循证医学理念和全面质量管理的思想基础和方法，依据戴明环(PDCA)管理理论为基础，构建脑卒中后尿失禁护理干预方案，并应用于临床实践，取得了很好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取整群采样法，选用2018年1月由我院卒中中心就医，入住我院神经内科脑卒中病人118例。纳入标准：①首次脑卒中病人，符合《中国脑血管病防治指南》中的诊断标准为脑梗死或脑出血，均经颅脑CT或核磁共振检查确诊[5]；②年龄40～80岁；③病人或家属愿意配合研究者；④入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分4～15分[6]。排除标准：①有尿失禁既往病史；②患其他脑部疾病和脊髓疾病；③膀胱造瘘病人；④病情不稳定或合并其他严重疾病影响排尿功能康复训练的病人；⑤认知障碍者，如精神病、痴呆和智力低下的病人等；⑥存在不可控因素，中途退出研究的病人。按照单盲原则，随机分成对照组和观察组，各59例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

实施常规护理：①观察病人的意识和生命体征；②遵医嘱用药，并观察病人用药后情况；③注意饮食，补充新鲜蔬菜和含碘的食物；④尿失禁病人遵医嘱给予留置导尿管，加强护理，每天擦洗会阴2次；⑤保持口腔清洁；⑥适宜活动，以防肺部感染；⑦协助翻身，以防压疮的发生；⑧心理护理；⑨教会病人和家属(或照护者)进行饮水计划和排尿日记等专科护理[7]；⑩健康教育，出院后门诊随访，发现不适，及时就医[8]。

1.2.2 观察组

在常规护理的基础上，实施前期构建的脑卒中尿失禁护理干预训练方案[9]。

1.2.2.1 脑卒中尿失禁护理干预方案的构建

基于循证医学和PDCA循环管理理论为基础，经过文献研究、病历回顾、2轮德尔菲专家咨询、确定权重和专家团体会议方法构建的干预方案，其中家庭亲密度和适应性量表包括生理、独立性、心理、社会和环境领域的5个维度、10个二级指标和37个条目，脑卒中尿失禁病人护理干预训练方案详见表1。

表1 脑卒中尿失禁病人护理干预训练方案

(续表)

注：尿意促醒训练方法[11]，排尿30 min前，首次饮水100 mL(以后根据个体逐次逐日增加至200 mL)；协助病人舒缓地缩放腹部和会阴部肌肉1～3 min；照护者用手心按摩膀胱区域，力度轻重交替；练习完毕，让病人听流水声或者有关流水的音乐。

1.2.2.2 护士培训

训练方案实施前1个月，对参加研究的12名护士实施专业理论和实践的培训，共培训4次；由具有一定临床护理经验和教学经验的营养师、心理专业医师、泌尿科、神经内科和康复师等成员承担培训老师；采用媒体讲课与情景模拟形式；理论知识包括：脑卒中和尿失禁护理循证知识、相关规范指南、病人疾病风险识别等，以及膀胱功能训练管理等相关内容在方案中的意义；实践操作练习：NIHSS、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、NRS-2002等评估及测量方法，如排尿日记和排尿计划的制定，会阴部肌肉放松和收缩的练习方法，排尿时施压耻骨上膀胱区域增强排尿；意念排尿法[11]；腹部膀胱触诊法，即进行膀胱叩诊高度[12]，膀胱储尿量(mL)=65.627×H-223.98(采用腹部膀胱触诊法，让病人取仰卧位，护士由脐部逐渐向下间接叩诊，每处持续叩击2下或3下，听到洪音，即为膀胱顶部，其距耻骨联合上缘的间距为膀胱高度H)的客观指标作为寻找病人排尿间隔时间。培训结束采用闭卷的形式评估护士相关知识的考试成绩，理论和实践操作各50分，总分为100分，考试95分以上方可准入研究团队。

1.3 评价指标

①尿失禁发生率以及分级情况[13-14]，采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)对病人进行评定，Ⅰ度为无尿失禁 ；Ⅱ度为用力、屏气时尿失禁；Ⅲ度为活动时尿失禁；Ⅳ度为直立、翻身时尿失禁。②夜尿间隔时间、24 h漏尿频数、单次最大排尿量和日间排尿频次[15-16]；③NIHSS评分；④病人生活质量：采用尿失禁生活质量问卷(I-QOL)进行评分；⑤留置尿管时间；⑥HAMA评分和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分；⑦住院天数。

1.4 质量控制

①研究对象的选择：严格参照纳入和排除标准,通过单盲完全随机方式分成对照组和观察组；②资料的收集：本研究依靠研究者人工收集，将所有量表和问卷进行核对，数据双份录入后由另外2名研究者成员对原始问卷重新核实，以确保调查问卷和数据编写的有效性；③脑卒中尿失禁护理干预方案的执行情况纳入研究小组考核内容。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般资料情况

研究过程中，观察组1例在入院24 h内发生病情变化转入重症监护病房；1例病人家属要求转院，被剔除。对照组1例病人在48 h内发生病情变化转入重症监护室，1例病人24 h后病情所需实施急诊手术，后转向外科监护病房，1例在入院24 h内病情变化，转入重症监护室，剔除研究组。总共失访5例，观察组2例，对照组3例，共计研究对象113例，对照组56例，观察组57例，有效率为95.76%。两组病人不同疾病类型、性别、年龄、家庭关系、个人经济收入、NIHSS评分、HAMA评分和HAMD评分、合并基础疾病和医疗保障等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 脑卒中尿失禁干预方案对尿失禁病人的影响

2.2.1 两组病人患病48 h后留置尿管情况及住院天数比较

对照组和观察组病人住院天数分别为(16.31±5.48)d、(15.15±6.01)d，差异无统计学意义(t=1.07,P>0.05)；患病48 h后对照组与观察组拔管病人均为51例，差异无统计学意义(χ2=0.08，P>0.05)。

2.2.2 两组病人尿失禁发生及分级比较

对照组和观察者发生尿失禁分别为20例和8例，发生率分别为35.71%和14.03%，差异有统计学意义(χ2=7.12，P<0.05)；两组病人出院时尿失禁分级情况见表2。

表2 两组病人出院时尿失禁分级情况比较 单位： 例(%)

注:χ2=8.48，P<0.05。

2.2.3 两组病人出院时排尿情况比较(见表3)

表3 两组病人出院时排尿情况比较

2.3 两组病人出院时NIHSS、I-QOL、HAMA和HAMD评分比较(见表4)

表4 两组病人出院时NIHSS、I-QOL、HAMA和HAMD评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 脑卒中后尿失禁干预方案实施效果

规范实践操作能有效提升病人的康复水平，护士经过专业的培训，对病人运用专业的评估工具实施评估；制订循序性和可操作性的个人饮水计划，早期实施提肛等逐渐增量型的康复训练；规范的训练动作示范，反复实践纠错，提升了病人和家属(或照护者)对康复措施的实践能力。本研究结果显示，实施尿失禁干预方案后，病人出院时尿失禁病例数明显少于入院时；其分级程度优于对照组；病人在单次最大排尿量和排尿频次等指标均优于对照组，经过个性化评估病人的症状，促使病人早日康复，减少国家医疗资源[17]。由病人住院天数可见，两组病人的住院天数差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与医院成熟的诊疗模式和医疗保险模式相关。

3.2 实施规范的膀胱多维度管理策略方案的有效性

NIHSS既能有效表明神经功能的缺损程度[18]，又能对脑卒中后病人预后进行较为准确的预测。尿失禁是脑卒中后临床上严重并发症之一，由表4可见，经过干预方案的实施，出院时两组病人NIHSS评分差异有统计学意义。I-QOL是综合判断病人生活质量状况，尤其对病人自尊和心理等情绪方面有着重要的意义，经过家属和康复人员实施规范的方案，提升了病人的生活质量水平。对膀胱叩诊高度数据的引入，实现了留置导管早早期膀胱功能管理的目标，让病人早期践行指南所需的早早期康复，专业人员康复的介入，对于降低尿失禁和改善其症状的健康结局具有显著效果。

3.3 脑卒中尿失禁护理干预方案具备时效性

脑卒中后出现焦虑和抑郁是病人常见的情绪反应，根据指南采用HAMA和HAMD评估，观察组经过专业的心理干预后，HAMA和HAMD明显好于对照组，表明干预在住院期间有效，具有时效性。方案的其中一项指标为：根据病人家属的经济评估情况，合理引导病人家属向政府部门申请援助，把政府福利传递给病人家属，使得病人及其家属更能主动配合方案的实施，康复依从性更高。类似于美国政府对急性脑卒中病人[19]，落实了从入院到康复的整体照护。

3.4 实施干预方案的步骤符合管理理论知识原理

干预方案包括了病人的生理、独立性和环境领域，突出了病人康复过程，涉及社会、家庭和国家政府，以确保病人合理利用医疗资源。其次，基于理论原理，结合规范指南，从对病人全面的评估，制订出脑卒中尿失禁干预方案的计划，按计划执行干预方案的措施。最后，对干预方案实施的结果评价，纠正干预措施的不足之处，符合PDCA循环管理方式，突出了方案的客观性和科学性。

3.5 脑卒中尿失禁护理干预方案具有可操作性

在本研究中，使用了评估工具，如NIHSS评估表、NRS-2002风险筛查表和家庭亲密度和适应性量表，简单、易用，且涵盖了病人的生理、社会、心理、独立性和环境5大维度的内容。首先，从病人入院24 h内，除了常规对病人一般资料和专科情况评估外，纳入了对病人家庭亲密度和适应性的评估，以便在今后的治疗康复进展过程中进行专业的评估，且填写评估表花费时间仅为20 min左右。其次，在实施方案路径中，依据评估分值，进行个性化康复计划，让病人在生命体征稳定的情况下进行循序式的练习。同时，分阶段的实施方案，依据病人即将出院，大多数病人逐渐接受疾病的事实，可以面对面地教会病人如何进行盆底肌训练，告知病人和家属(或照护者)如何按照康复训练手册各个项目进行练习，并可以当面纠正不规范的动作。最后，在出院时，引导病人和家属正确的行为导向；根据病人情况，指引病人进行中医、生物反馈等项目的康复治疗。分阶段的实施和消化康复技能，正向地掌握专业的康复知识；操作简单、易行，且以临床结局对比，提高了康复教育的效果。

综上所述，脑卒中后尿失禁是在复杂且受诸多因素共同影响形成的。脑卒中后尿失禁可以发生在膀胱过度活动后，实施脑卒中尿失禁护理干预训练方案能够提升脑卒中后病人排尿功能康复， 改善病人和家属焦虑和抑郁心理状况，提升病人和家属的生活质量。由于各种原因，本项目进行了小样本临床验证，干预方案可能存在某些不足。下一步将扩大样本量和研究地区，采用深入的研究方法，不断完善方案，为更多的脑卒中病人群体提供更有效的干预措施。