心身整合技术在乳腺癌术后病人上肢功能恢复和生存质量中的应用

杨俏兰，吴会东，廖禄明，王亚丹，冯森文，徐炳珍，宁会芳

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤[1]，发病率呈逐年上升趋势，外科手术是主要的治疗手段。病人在疾病的治疗、康复过程中，不但要承受躯体创伤和治疗的副作用，也遭受着巨大的心理痛苦，严重影响病人的生活质量，增加医疗负担[2]。康复训练和心理治疗等干预技术能有效地降低病人术后身心损害，提高病人的生存质量[3]。但国内外研究仅限于某项干预手段，未将心身干预进行整合，且国内尚缺乏长期、规范的康复训练体系，病人康复训练依从率低。因此，本研究将心身整合技术[4]应用于乳腺癌术后病人，对病人心身进行整体、全面干预，为乳腺癌病人术后康复探索出一套有效的行为干预技术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2018年12月广东省某三级甲等医院收治的乳腺癌术后病人。纳入标准：①病理诊断确诊的乳腺癌病人，且已行手术治疗；②思维清晰，精神正常，具有一定理解、表达能力；③有时间参与学习和训练，自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①有严重心、肺、肝、肾功能障碍或患有其他恶性肿瘤；②既往或目前有精神疾病或意识障碍者；③已经练习传统运动的病人。剔除标准：①中途不能坚持训练，要求退出研究；②干预期间发生重大生活事件或诊断有其他疾病。暂停标准：①腋下积液，皮瓣未充分贴合者；②术后3 d引流液较多, 24 h引流量≥60 mL者；③近腋区的皮瓣有较大面积坏死或植皮靠近腋窝者。取消暂停训练者，需在专科医师诊治并同意后方可进行训练。将符合入选条件的160例病人进行编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各80例。在研究过程中观察组1例病人出现上肢深静脉血栓而退出研究，对照组1例发生肺转移退出，1例不能坚持训练而剔除,最终对照组78例，观察组79例，共纳入157例。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

按乳腺癌术后病人常规的治疗、护理和康复模式进行。

1.2.2 观察组

在对照组的基础开展心身整合技术的干预。

1.2.2.1 成立研究小组

由护理专家3名、心身整合技术专家2名、乳腺科医师1名、康复治疗师1名、医务社工1名组成。编写乳腺癌病人术后心身整合技术培训教纲、录制视频和培训资料，制定心身整合学员学习跟踪表和研究员手册。实施前对所有研究参与者进行统一培训，考核合格者才能参与该项研究。研究对象的筛选严格按照纳入与排除标准，观察组和对照组各取5例病人进行预实验，2名护士负责病人资料的收集，据反馈信息对研究过程进行完善。建立沁馨苑志愿服务队，与医院社工合作，成立乳腺癌术后病人病友会和微信交流群，为病人提供出院后的随访、咨询和心理援助等延续护理。

1.2.2.2 心身整合技术

采取分段干预的方法，干预过程中要求病人全身放松，对全身动作保持意念感受和持续的正念觉察。第1阶段为术后1～5 d，进行心身整合手部觉知训练，坐姿为主，手部行开合，行上下的微小动作，促进上肢血液循环和功能恢复，强化上肢感受及放松训练，每天3～6次，每次5～10 min，每天共30～60 min。第2阶段为术后6 d至3个月，进行摇法训练，立姿为主，局部与整体兼顾，锻炼肩关节功能，逐步行全身摇转，在活动上肢同时，开始全身的放松运动及正念训练,强化全身机能，每次10～20 min，每天2～4次，每天共40～60 min。第3阶段为术后3个月后，行心身整合综合训练，立姿为主，采用肩臂训练、脊柱训练、腿部训练、太极步法、混元桩法等综合方法全方位锻炼，同时强化放松及正念训练，每天2次或3次，每次15～30 min，每天共60～90 min。每阶段均制作标准化的训练视频和音频指导文件，每周保持5次以上，从术后第1天开始，直至随访结束。

1.3 观察指标

由通过规范培训的研究人员发放研究手册，在病人出院前和术后6个月进行调查。肢体测量部分由研究人员借助专用测量尺和角度仪测量上肢情况。问卷部分采用统一的指导性用语向病人和家属介绍调查的目的、方法和填写注意事项，如有不便者由家属或研究人员代为填写。问卷填写完后现场收回，有错漏处询问病人及时改写和补充。共发放研究手册160份，收回有效手册157份，有效回收率为98.12%。

1.3.1 病人一般情况问卷

包括病人的年龄、性别、婚姻情况、教育水平、月人均收入、费用支付方式、临床分期、手术方式和辅助治疗9项内容。

1.3.2 肩关节功能评分

采用Constant-Murley肩关节功能评分量表[5]，包括客观评价指标肩关节活动度、肌力及主观评价指标疼痛、功能活动，共4个维度，总计100分，分数越高，表示功能越好。≥90分为优秀，80～89分为良好，71～79分为中等，≤70分为差，该系统被定为欧洲肩关节协会的评分系统。

1.3.3 诺曼(Norman)问卷

采用Norman问卷[6]评估乳腺癌术后病人相关水肿(breast cancer-related lymphedema，BCRL)发生率，调查病人近3个月内手掌、前臂、上臂大小是否有差异及差异的程度。无差异计0分，有差异者按差异程度分3级，1～3分为轻度水肿，4～6分为中度水肿，≥7分为重度水肿。该问卷的加权Kappa值为0.76，灵敏度为0.86～0.92，特异度为0.90，评定结果与理疗师的测量结果有较好的一致性。

1.3.4 病人生存质量

采用乳腺癌病人生命质量量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，FACT-B)中文版V 4.0，量表由Cella等[7]研制，经万崇华等[8]修订而成，由测量癌症病人生存质量共性部分的一般量表和一个乳腺癌特异子量表构成，包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注5个维度，共36个条目，总分144分。该量表Cronbach′s α系数为0．91，各维度Cronbach′s α的系数为0.61～0.84。

1.3.5 正念注意觉知量表(MAAS)

由Brown等[9]编制，陈思佚等[10]翻译、修订，为单一维度，共15个条目，包括认知、情感、身体、人际关系和一般领域的情况。总分15～90分，其中66～90分为较好，41～65分为中等，低于40分为较差。该量表的Cronbach′s α系数为0.82，验证性因素分析相对拟合指数(CFI)为0.99。内部一致性系数为0.890，重测信度为0.870。

1.3.6 自评抑郁量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)

SDS由Zung编制，共20个条目[11]。72分以上为重度抑郁，63～72分为中度抑郁，53～62分为轻度抑郁，得分越高表明抑郁程度越高。中文版具有良好的信效度，内部一致性系数为0.89。

1.3.7 焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)

SAS由Zung编制，共20道题目[11]。轻度焦虑为50～59分，中度焦虑为60～69分，重度焦虑为69分以上，得分越高表明人格特质性焦虑倾向程度越高。中文版具有良好的信效度，内部一致性系数为0.90。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人临床资料比较

对照组与观察组病人术前肢体肩关节功能正常，均未出现上肢淋巴水肿，两组病人年龄、婚姻情况、教育水平等一般资料及身心状态差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人干预后肩关节活动功能比较(见表2)

2.3 两组病人干预后Norman评分及病人乳腺癌术后相关水肿发生程度比较

两组病人术前均无乳腺癌术后相关水肿，干预后，对照组与观察组病人Norman评分分别为(0.58±1.28)分、(0.22±0.59)分，两组比较差异有统计学意义(t=2.261，P=0.026)；对照组病人乳腺癌术后相关水肿的发生率为20.51%，观察组乳腺癌术后相关水肿发生率为12.66%，详见表3。

表3 两组病人干预后乳腺癌术后相关水肿发生程度比较 单位：例(%)

注：χ2=314.000，P=0.000。

2.4 两组病人干预前后生存质量比较(见表4)

表4 两组病人干预前后生存质量比较 单位：分

① 与对照组干预后相比，P<0.05。

2.5 两组病人干预前后MAAS评分、SDS评分及SAS评分比较(见表5)

表5 两组病人干预前后MAAS评分、SDS评分及SAS评分比较 单位：分

① 与对照组干预后比较，P<0.05。

3 讨论

3.1 乳腺癌术后常见问题及康复训练现状

乳腺癌病人术后面临心身两方面问题，术后病人上肢功能障碍的发生率高达36～69%[12]，乳腺癌术后相关水肿发生率为5%～65%[13]，0～53%和1%～49%的病人会出现焦虑与抑郁[14]，5%～50%的病人会有创伤后应激、适应障碍等心理症状[15]，身体和心理的双重创伤严重影响病人的治疗效果，降低了病人的生存质量[16]。乳腺癌病人术后干预需要从心身两方面共同展开，针对躯体的运动康复训练和心理问题的心理干预，是乳腺癌术后的两大核心措施。运动康复训练可降低患肢功能障碍和乳腺癌相关淋巴水肿的发生，心理干预则能改善病人心理状态，两者综合运用可针对性地改善乳腺癌术后相关问题，提升病人心身健康水平和生活质量。目前，国内术后肢体功能障碍和乳腺癌术后相关水肿主要的预防和治疗手段包括爬墙、滑轮及有氧运动等[17]。有研究显示，渐进式康复训练也能够降低患肢功能障碍和乳腺癌相关淋巴水肿的发生，提高病人生存质量[3]。心理干预包括认知行为治疗、支持性心理治疗、正念疗法等，能够改善病人心理状态[2,17]，以上干预方式一般是心身分开进行的。另有研究表明，太极拳、瑜伽等传统运动，心身同步干预，其对乳腺癌术后的上肢功能、生存质量、心理健康等都有很好的作用[18-19]，但是并非为乳腺癌术后专门设立，针对性不足，学习难度也大，且一般在术后早期不能开展。因此，提取传统运动精华，探索一套行之有效且融合康复训练与心理干预于一体的乳腺癌病人的干预技术势在必行。

3.2 心身整合技术促进乳腺癌术后病人的康复

本研究结果显示，除正念水平外，在传统护理基础上的对照组各项指标，干预前后差异均无统计学意义(P>0.05)，肩关节活动度处于中等水平，乳腺癌术后相关水肿的发生率为20.51%，其中轻度乳腺癌术后相关水肿发生率为5.38%，中度乳腺癌术后相关水肿发生率为5.13%，生存质量总分为(99.63±16.30)分，正念水平干预前后虽有改善，但仍处于中等水平，抑郁和焦虑干预前后均处于轻度水平，上述并发症的发生率和病人生存质量的水平与既往研究[20]相符。而应用心身整合技术干预的观察组干预后病人肩关节活动度提升至良好水平，乳腺癌术后相关水肿的发生率降至12.66%，均为轻度，生存质量升至(116.90±11.13)分，正念水平由中等水平提升至良好状态，抑郁和焦虑水平由轻度降至无，病人在干预前后各项指标均有提升，高于国内外研究结果[21-23]。可见，心身整合技术能促进乳腺癌病人上肢功能的恢复，降低乳腺癌术后相关水肿发生率，提高病人生存质量、正念水平和心理健康。表明利用传统运动精髓，将康复训练和心理治疗相结合的身心整合技术能有效促进乳腺癌病人心身全方位的康复，在挖掘和探索传统运动学在现代疾病康复中具有重要意义。

3.3 乳腺癌术后心身整合技术的理念和运行经验

心身整合技术是基于系统科学、心理学及中医学等科学原理，提取传统太极拳、八卦掌、气功等传统运动构建的集形体训练、有氧训练、放松训练、正念训练于一体的传统行为干预技术，可针对不同疾病和人群设计具有针对性的康复训练方案[4]。本研究将心身整合技术应用于乳腺癌病人，依据病人术后健康状况循序渐进进行，简单、易学，依从性强，分集中干预和分散干预。集中干预是在病人住院期间，每天由研究者在乳腺科康复室组织心身整合练习，做好上课登记，课后要求学员填写心身整合学员学习跟踪表，准确记录每次练习的次数、时间和存在问题，给予针对性的指导。分散干预期为病人居家期间，通过微信或电话随访督促病人按照心身整合相关视频材料完成每日练习，按要求记录练习频次，并在每次复诊时携带入院。研究员每天定时对学员发送练习提醒短信，对连续3 d未坚持的病人直接致电询问原因，督促学员，提高依从性。同时，利用医务社工的资源，定期举办乳腺癌病友会，定期由心身整合训练指导老师引导大家集体练习，给予现场的反馈和指导，提升病人居家心身整合训练的正确性。其次，建立乳腺癌病人公众号和微信群，定期推送乳腺癌相关知识，提升病人自我护理的能力，并通过微信群内的医患、患患间的有效沟通，及时解决病人在心身整合训练中遇到的问题，提高训练的依从性。

4 小结

心身整合技术是基于传统运动构建的融合形体训练与心理训练于一体，局部训练与整体调整并重，针对乳腺癌术后病人设计，贯穿术后卧床、坐起、下床等各个阶段的传统康复方案。本研究结果显示，心身整合技术能促进乳腺癌病人身体康复、生存质量和心理健康，对探索乳腺癌术后心身整体康复方案、挖掘传统运动精髓，具有重要意义。本研究限于研究时间等因素，观察时长不足，长期效果有待进一步随访。同时，本研究仅仅考察了病人上肢功能、生存质量和心理状态指标，对于乳腺癌的复发率、生存率等指标未进行评价，应该继续跟踪随访，全面观察长期效果以及终末指标。