鼻窦内镜术辅助盐酸氨溴索治疗老年慢性鼻窦炎伴鼻息肉的疗效及对血清IL-6、IL-17、IL-23表达的影响

梁卫勤 林智

(海口市第三人民医院五官科，海南 海口 571100)

慢性鼻窦炎鼻息肉是临床常见的鼻科疾病，两者多合并存在，可同时累及多个鼻窦，引起嗅觉障碍、鼻塞、脓涕、头痛等局部表现，病程迁延，症状顽固，反复发作，较难治愈〔1〕。据相关统计调查显示〔2〕，慢性鼻窦炎鼻息肉高发于老年患者，约占该类群体的17%，在老年人常见疾病中居第6位，其高病发率与老年人机体免疫功能较差密切相关。手术切除病灶是现目前最直接及有效的治疗方式，但手术会损伤鼻腔黏液纤毛清除系统，故而其治疗安全性一直存在争议。单纯采用鼻内镜术的临床疗效有限，常伴有并发症且复发率高〔3〕。近年来，联合用药以提高疗效成为一种临床趋势，故术后鼻腔局部用药是提高治疗效果的一个关键环节，但关于鼻窦内镜术后药物选择和用药方式的选择却尚无标准可循，尤其是对老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者的相关研究仍属于空白领域，其疗效及预后需进一步研究。白细胞介素(IL)-6、IL-17、IL-23等炎症因子能够趋化炎症细胞，导致免疫功能紊乱而诱发鼻黏膜病变〔4〕。本研究探讨鼻窦内镜术辅助盐酸氨溴索治疗对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者临床疗效及血清IL-6、IL-17、IL-23水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年6月收治的老年慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者62例，纳入标准：①符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》中的诊断标准〔5〕，且经鼻窦CT扫描确诊；②年龄≥60岁；③伴嗅觉障碍、头部疼痛、脓涕等表现并持续在12 w以上；④无严重认知功能障碍或语言沟通障碍；⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①入组前曾应用糖皮质激素及盐酸氨溴索药物；②2 次及以上鼻窦及鼻息肉手术史；③合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍；④伴有鼻腔器质性损伤或鼻窦肿瘤性病变。将研究对象随机分为观察组与对照组各31例。其中对照组男17例，女14例；年龄61～80岁，平均(70.15±9.74)岁；病程8个月至6年，平均(2.12±1.27)年；根据参考文献中疾病分型〔5〕：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。观察组男18例，女13例；年龄60～80岁，平均(79.85±9.23)岁；病程6个月至7年，平均(2.30±1.23)年；疾病分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型4例。两组基线资料差异不显著(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2方法 所有患者进行术前常规检查和专科检查，同时对合并疾病进行相应评估，评估是否能够耐受手术。所有患者给予鼻窦内镜手术治疗，具体操作：予全身麻醉，术中进行控制性降压，无高血压患者血压控制为100～90 mmHg/70～60 mmHg，高血压患者以基础血压为基准，收缩压降低20～30 mmHg；手术由资深专科医生完成，选择Messerklinger术式，即开放病变鼻窦，清除窦内息肉组织和病变黏膜，过程中尽可能保留可逆性和正常黏膜。术后第5天盥洗鼻腔，术后第7天行丙酸氟替卡松喷雾剂喷鼻(奥锐特药业有限公司；国药准字：H20083087)，2次/d，维持3个月；同时予3%氯化钠溶液鼻腔冲洗，每周2 次，术后15 d清理鼻腔分泌物。观察组术后给予盐酸氨溴索(山东方明药业集团股份有限公司；国药准字H20133242)经鼻超声雾化吸入，即30 mg盐酸氨溴索+10 ml生理盐水，超声雾化，2次/d，维持3个月。

1.3观察指标及疗效标准 于治疗后3个月进行疗效标准评估〔6〕，以内镜复查见窦口开放良好，上皮化状况良好，窦腔黏膜水肿完全消失，未见黏性或黏脓性分泌物为显效；以内镜复查可见少量分泌物，且窦腔黏膜部分区域仍存在水肿、肥厚或肉芽肿组织形成为有效；以内镜复查见窦口开放不良，可见黏性或黏脓性分泌物，黏膜充血、水肿或组织增生为无效。总有效率=显效率+有效率。

于治疗前后，采用Lund-Mackay评分法进行鼻内镜及鼻窦CT评估，根据视觉模拟量表(VAS)对患者主观症状进行评分，两者分值越高提示病变程度越重；采用鼻腔鼻窦结局测试(SNOT)-20评分量表对鼻部症状、睡眠障碍及情感结局情况进行评估，得分越高表明生活质量越差。采用糖精试验对鼻黏膜纤毛传输速率进行检测；采用鼻声反射仪对鼻腔容积(NCV)、鼻腔的最小横截面积(NMCA)、鼻腔最小横截面至前鼻孔距离(DCAN)等鼻腔功能进行检测。采集空腹外周静脉血液5 ml，37℃水浴孵育20 min，3 000 r/min离心10 min，分离血清，使用酶联免疫吸附试验测定血清中IL-6、IL-17、IL-23水平。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组VAS、SNOT-20、Lund-Mackay评分比较 治疗前两组VAS、SNOT-20、Lund-Mackay评分比较均无显著差异(P>0.05)；相较于治疗前，两组治疗后VAS、SNOT-20、Lund-Mackay评分均显著降低(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.001)，见表2。

表1 两组临床疗效比较〔n(%),n=31〕

表2 两组VAS、SNOT-20、Lund-Mackay评分比较分，n=31)

与治疗前比较：1)P<0.05；下表同

2.3两组鼻腔功能及鼻黏膜纤毛传输速率比较 治疗前两组NCV、NMCA、DCAN、鼻黏膜纤毛传输速率比较无显著性差异(P>0.05)；治疗后，两组NCV、NMCA、鼻黏膜纤毛传输速率均显著升高，且观察组显著高于对照组(P<0.05,P<0.01，P<0.001)；两组DCAN均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4两组IL-6、IL-17、IL-23水平比较 两组治疗前IL-6、IL-17、IL-23比较无显著性差异(P>0.05)；治疗后，两组IL-6、IL-17、IL-23均显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.001)。见表4。

表3 两组鼻腔功能及鼻黏膜纤毛传输速率比较分,n=31)

表4 两组IL-6、IL-17、IL-23水平比较

3 讨 论

慢性鼻窦炎是一种鼻窦黏膜慢性持续性炎症疾病，由于老年慢性鼻窦炎患者约80%以上伴有鼻部解剖异常等生理现象〔7〕，使患者鼻腔鼻窦黏膜正常结构遭到破坏，鼻内分泌物不能正常流出造成鼻内分泌物阻塞蓄积而出现鼻息肉，所致的持续性头痛、呼吸道症状等均是造成老年人生活质量不高的主要原因〔8〕。随着微创技术的长足进步，鼻内镜手术治疗已经成为慢性鼻窦炎鼻息肉的一种有效治疗手段。鼻内镜分辨率高、术中视野开阔，在手术操作过程中，术者能够在清除不同程度病变的基础上，尽可能保留正常黏膜及结构，对促进患者康复、减少不必要的结构损伤均有积极的意义〔9〕。由于老年患者，常合并多种基础疾病，再加之各组织器官功能减退，耐受手术刺激的应激能力相对弱化〔10〕，黏膜会不可避免受到损害，不利于黏膜功能恢复而降低手术疗效。术后局部持续性给药可使慢性鼻窦炎鼻息肉治疗药物效能增加，从而提高临床疗效，同时对预防术后疾病复发亦有重要作用〔3〕。盐酸氨溴索是一种黏液调节剂和黏液促排剂，其可促进鼻腔黏膜分泌物的分泌和纤毛运动，具有良好的黏液溶解作用及润滑鼻腔作用。此外，该药物能够刺激表面活性物质分泌，起到抑制炎症细胞聚集、溶酶体酶释放、炎症介质合成释放等多种作用，进一步促进鼻腔黏膜功能恢复〔11,12〕。本研究显示，鼻窦内镜术辅助盐酸氨溴索治疗可有效减轻老年慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者相关症状体征，促进鼻腔功能恢复，加快鼻黏膜纤毛传输速率，提高患者日常生活质量。分析原因，盐酸氨溴索具较强的黏液调节、促进黏液排出、增强纤毛运动等多种作用，同时亦能够明显抑制鼻腔黏膜炎症及氧化应激，从而减轻黏液纤毛系统损害，促进鼻腔黏膜形态功能恢复。

杨光等〔13〕研究指出，细胞因子介导的鼻腔黏膜免疫调节功能紊乱在变应性鼻炎发生、发展中具有重要作用，尤以IL-6、IL-17、IL-23作用最显著，可在患者外周血中高度表达。IL-6由T细胞或巨噬细胞分泌，能够促进细胞间黏附分子表达，趋化中性粒细胞，导致组织细胞浸润、机体内环境紊乱，从而加重鼻腔黏膜炎性损伤〔14〕；IL-17由Th17 细胞分泌，能够激活并募集大量的中性粒细胞聚集到炎症部位，从而引发促炎症反应功能；IL-23则是通过激活自然杀伤(NK)细胞和鼻腔黏膜上皮间淋巴细胞，促使致炎细胞因子分泌，并激活免疫应答系统，不利于疾病好转〔15〕。本研究证实鼻窦内镜术后应用盐酸氨溴索可抑制机体过度炎症反应，而这也可能是其显著提高慢性鼻窦炎伴鼻息肉疗效和预后的重要机制之一。但由于本试验样本量相对较小，同时未能对患者相关量表及生化指标进行动态观察，可能会影响到结论的准确性，故而今后需进一步扩大样本量，并根据相关指标的变化情况进一步研究。