零切迹椎间融合器治疗跨节段脊髓型颈椎病早期临床疗效分析

张文明，张迪，刘玉峰，李俊辉，张晓辉，周献伟，刘林云

(河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院，河南郑州 450000)

跨节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指多个不连续的颈椎节段因椎体后缘骨赘或椎间盘突出等病理因素造成多个颈髓或硬膜平面受压，因此产生相应的临床表现，临床处理较复杂[1]。颈椎前路椎间盘切除减压融合手术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是本病的主要术式之一[2]，在传统手术中，钢板固定需将上下责任节段和所跨的非责任节段一同处理，造成非责任节段的医源性损伤，术后吞咽困难、融合器下沉、邻近节段退变等并发症较为常见[3]。近年来，零切迹椎间融合器(Zero-P)较好地解决了跨节段颈椎病的上述并发症。笔者回顾性分析本院2016年7月-2018年7月采用Zero-P治疗跨节段CSM的临床疗效，并与传统颈前路钢板+Cage方案进行了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入48例跨节段CSM患者，经医院伦理委员会批准采用随机对照研究：Zero-P组24例，男16例，女8例；年龄42-74岁，平均55.2岁；病变节段：C3-C4、C5-C69例，C4-C5、C6-C711例，C3-C4、C6-C74例；病程为6-19个月。钢板组(颈前路钢板+Cage)24例，男11例，女13例，平均48.7岁；病变节段：C3-C4、C5-C66例，C4-C5、C6-C712例，C3-C4、C6-C76例；病程为6-22个月。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所有患者住院前均有颈部疼痛僵硬不适感，伴有双上肢麻木及放射痛症状，伴或不伴双手精细动作灵活性下降，双下肢行走不稳、踩棉花感；部分病例影像学显示脊髓压迫不明显，但患者临床髓性症状明显，非手术治疗无效并呈进行性加重。

1.2 手术方法

两组病例均为同一手术医师主刀，均采用右侧入路，颈部横切口，起自胸锁乳突肌内侧缘至颈中线，5 cm左右，逐层分离，显露椎体和椎间隙，注意保护颈长肌表面的交感干，透视确定责任节段椎体后，切开前纵韧带和责任椎间盘，外侧到达钩椎关节，如椎前骨赘增生，可用椎板咬骨钳将上下终板前部的骨赘咬除，撑开椎间隙，充分显露椎间隙，摘除髓核，并用刮勺或磨钻处理上下终板，打磨至软骨下骨或微渗血，咬除椎体后缘较硬的骨赘和后纵韧带，两侧达到钩椎关节内侧缘。Zero-P组将填充自体骨或同种异体骨的Zero-P放入处理好的椎间隙，距离椎体前缘约2 mm，松开椎体撑开器，使椎间融合器嵌插紧密，螺钉斜行固定在上下椎体上。钢板组则在置入椎间隙Cage后在椎体前放置钢板。C臂透视颈椎生理弧度及椎间高度恢复正常、内固定合适在位后，冲洗术野，双击电凝止血，确认无活动性出血后，放置引流管1根并逐层关闭切口。术后2 d待引流量少于10 mL/d时拔除引流管。术后2 d即可戴颈托下地活动。典型病例见图1-2。

1.3 评价指标

手术前后疼痛检测采用视觉模拟评分(visual analogy score,VAS)，颈脊髓神经功能恢复情况采用日本骨科学会评分(Japanese Orthopedic Association，JOA)，手术前后生活质量改善情况采用颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)评价，颈椎生理曲度采用椎间隙高度(disc height index，DHI)及C2-7Cobb角变化测量。DHI的测量方法：侧位X线片目标椎间隙上下终板最前缘距离和上下终板最后缘距离之和的平均值，术后2 d与末次随访时的DHI差值>2 mm被认为存在Cage沉降[4]。根据Pitzen等[5]的颈椎间融合评价标准，评定椎间植骨融合情况；采用Miyazaki[6]颈椎间盘退变分级方法，评定相邻节段椎间盘退变情况；采用Bazaz[7]吞咽困难评分法对患者术后吞咽困难等相关并发症的发生情况进行评估。

1.4 统计学分析

2 结果

两组患者均顺利完成手术，手术时间45-63 min，术中岀血量为20-150 mL,共植入48枚Zero-P，钢板24块，Cage 72枚。所有病例术口均一期愈合，无脑脊液漏及感染并发症。所有患者获随访12-17个月，组间比较如下：

2.1 疗效指标

术后3 d、3个月和12个月随访时，两组患者JOA评分均持续升高，VAS评分和NDI指数均持续降低，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)；但组间比较，各指标在术前、术后3 d、3个月和12个月的组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影像学指标

两组患者术后DHI均较术前明显增高(P<0.05)，但Zero-P组术后12个月较3个月时有2例(8.3%)发生椎间隙下沉>2 mm，1例(4.2%)发生跨节段椎间盘退变，而钢板+Cage组无椎间隙下沉>2 mm病例，跨节段椎间盘退变3例(12.6%)；两组间比较，术前、术后3 d、3个月时差异无统计学意义(P>0.05)，但钢板+Cage组术后12个月的DHI明显高于Zero-P组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见Zero-P组椎间隙下沉发生率虽较钢板+Cage组高，但对非责任椎间盘的干扰却较钢板+Cage组小。见表1。

两组术后C2-7Cobb角均较术前有明显改善(P<0.05)，术后12个月时有所退化，但并不显著(P>0.05)；组间比较，钢板+Cage组术后3 d的C2-7Cobb角明显大于Zero-P组(P<0.05)，但术后3、12个月的组间差异无统计学意义(P>0.05)。

总体而言，Zero-P组术后12个月的邻近节段椎间盘退变程度明显轻于钢板+Cage组，而C2-7Cobb角的维持方面则明显逊于钢板+Cage组。

2.3 并发症比较

Zero-P组术后第3天3例(12.5%)出现异物感或吞咽困难，其中2例轻度吞咽困难、1例中度；而钢板+Cage组术后出现4例(16.7%)轻度吞咽困难，2例中度、1例重度。所有患者经雾化吸入等保守治疗后，3个月内症状消失。可见Zero-P组咽部并发症的发生率和严重程度均低于钢板+Cage组。

表1 两组患者手术前后各项指标数据统计

注：*与术前相比，P<0.05；#与术后3 d相比，P<0.05；▲与术后3 d相比，P>0.05；组间对比：★P>0.05，◆P<0.05

图1 Zero-P组患者手术前后影像学资料

图2 钢板+Cage组患者手术前后影像学资料

3 讨论

ACDF手术作为经典的颈椎前路手术，运用前路钢板具有显著优势，但大量的文献报道其存在患者术后喉部异物感、吞咽困难、术后椎间隙塌陷以及增加邻椎病的风险[8-10]。而具有支撑固定融合为一体的Zero-P出现后，既可有效固定融合责任节段，同时避免了对非责任节段的干扰和牺牲。ACDF手术后发生邻近节段退变(adjacent segment degeneration,ASD)是远期疗效丢失的主要原因之一，发生率约26.0%[8]，推断其原因有可能与以下因素有关：融合节段较多，椎间撑开过度，使得相邻运动节段椎间盘应力集中[9]。本组Zero-P病例术后3个月和1年的随访发现，跨节段固定避免了钢板组融合节段过多造成的颈椎僵硬、术后屈曲旋转严重受限的发生。究其原因，一方面，Zero-P减少了对非责任节段的干扰，保留了一部分颈椎的活动范围；另一方面，术中在处理椎间盘置入Zero-P时，避免过度撑开椎间隙，融合器轻轻敲入，保持其与上下终板可移动但又具有一定的摩擦力为宜，以避免术后所跨节段和相邻椎间隙应力集中导致ASD的发生。Zero-P组术后1年ASD的发生率为4.2%，2年以上远期随访需要今后进一步观察。

本组病例应用Zero-P行ACDF治疗跨节段CSM的融合效果确切，未出现轴性疼痛症状，未出现拔钉和椎间不稳现象，术后患者脊髓神经功能改善明显，但是约8.3%的患者出现了融合器沉陷。既往应用前路钢板的ACDF手术中，Park等[10]发现77例患者中26例出现了该现象，但沉陷节段的融合率反而比正常融合节段高出4%，说明融合器沉陷对于椎间融合的影响很小，甚至可认为是适应生物力学平衡而产生的良性结果；当然，术前对患者骨质疏松程度的评估以及术中终板的处理都是影响融合器下沉的因素。骨质疏松特别是严重骨质疏松的患者，一般被列为Zero-P的禁忌证，而终板要用刮勺处理到渗血即止，可有效避免术后融合器的下沉。当然，融合器的选择也要适当，不能过度撑开椎间隙放入融合器，笔者的经验是撑开2-3 mm即可。此外，螺钉的长度即将达到或刚刚达椎体后缘骨皮质为宜，可增加螺钉固定强度，有效防止骨质疏松患者融合器的下沉。

钢板+Cage组患者术后出现咽喉异物感并吞咽困难的原因，有学者认为与术中对食管气管的牵拉导致水肿有关，部分患者在术后1周内症状减轻，但也有部分患者症状延续时间可达3个月，有12.5%-35.1%的患者甚至超过3个月[11]，这说明颈前路钢板对食管气管的持续刺激是造成该症状的主要原因之一。因此，对于多节段尤其是跨节段的CSM患者，采用没有食管气管刺激的Zero-P可明显降低术后吞咽困难的发生。本研究Zero-P组患者为降低术后短期气管刺激以及长期的食管吞咽困难等症状，通过在术中避免助手过度钳夹、牵拉和牵开器长时间压迫造成的暂时性神经损伤，同时跨节段运用Zero-P，使术后近远期症状均明显减少。

总之，Zero-P治疗跨节段脊髓型颈椎病，术后食管气管并发症少，融合节段椎体高度未明显丢失，责任节段相邻或所跨椎间盘未出现退变征象，保留了一定的颈椎活动度，中短期临床疗效良好，长期疗效需进一步随访观察。值得指出的是，Zero-P存在的一定的融合器沉降风险，且对颈椎生理曲度的维持和坚强固定存在局限性，对于超过3个以上节段的患者更要慎重选择。