后路松解椎间支撑植骨对退变性脊柱侧弯的治疗效果评价

张银顺，陶晖，董福龙，钱军，李伟，章仁杰，刘畅，杨庆国，申才良

(安徽医科大学第一附属医院骨科脊柱外科病区，安徽合肥 230022)

退变性脊柱侧弯(degenerative scoliosis,DS)是临床常见的成人脊柱畸形，近年来，其发病率不断提高。对于伴有明显冠状位、矢状位失衡或严重神经损害表现的DS患者，非手术治疗难以令患者满意，常需手术干预[1,2]。在有效神经减压的基础上进行椎间松解、结构性椎间植骨，能有效重建DS的冠状位和矢状位平衡，避免内固定松动失败的发生[3]。本文旨在回顾性研究后路松解椎间支撑植骨对DS的疗效及其对患者腰椎功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月-2018年7月在安徽医科大学第一附属医院骨科脊柱外科病区手术治疗的DS患者29例，男15例，女14例；年龄44-75岁，平均(61.5±7.0)岁；术前侧弯Cobb角26.0°(15-41°)，疼痛视觉模拟评分(visual analog score,VAS)为(5.93±1.5)分。

纳入标准：①表现为腰腿痛并且反复发作，经保守治疗无法缓解，根据其临床表现、神经损害定位体征及X线、CT和核磁共振等检查，明确诊断为DS；②随访时间≥1年。排除标准：①合并肿瘤、风湿病、类风湿或下肢严重骨性关节炎等患者；②合并明显的脊柱外伤、椎体骨折等；③精神异常患者；④成人先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯，神经肌肉型、神经源性脊柱侧弯，各种综合征性脊柱侧弯等，成年前已存在侧弯畸形者。术前常规血生化、心电图及胸片等检查，高龄或高危患者行心脏超声和肺功能检查，评价其心肺功能。

1.2 手术方法

所有患者行气管插管全身复合麻醉，取俯卧位，腹部悬空，髋膝关节微屈曲。C型臂透视定位后常规取脊柱后正中切口，向两侧骨膜下剥离骶棘肌达双侧小关节外侧缘。依术前计划在拟固定融合节段植入椎弓根钉，并经C型臂透视确定螺钉位置无误，根据术前神经损害定位体征及影像学表现确定减压节段及位置，行全椎板切除、半椎板切除、侧隐窝或椎间孔减压，并切除双侧小关节囊和关节面。在侧弯顶椎区域经下肢神经症状侧切除小关节，行椎间孔入路或后路椎间松解，经椎间铰刀、刮匙等尽量刮除椎间盘及软骨终板，对侧先安装预弯好的钛棒或应用临时棒，适度撑开椎间隙，先行自体碎骨块椎间隙打压植骨(骨量不足时以同种异体骨补充)，然后尽可能选择较大尺寸的椎间融合器。凸侧入路者尽量将椎间融合器斜向打至对侧，凹侧入路者将椎间融合器经凹侧垂直向前打入椎间隙；两侧安装预弯好的钛棒后，经去旋转、悬梁臂技术，凹侧适度撑开，凸侧加压以纠正侧弯，重建腰椎生理性前凸，同时使椎间融合器牢固镶嵌于椎间隙。于椎板间、小关节间广泛自体骨及同种异体骨植骨。切口内均留置负压引流管，清点器械纱布无误后，依次关闭切口。

术后第1天即鼓励患者卧床行双下肢及腰背肌功能锻炼，术后6周卧床休息为主，佩戴胸腰支具3个月，抗骨质疏松治疗半年以上。

1.3 评价指标

经站立位脊柱全长片测量术前、术后及末次随访时侧弯Cobb角，评价侧弯矫正程度、有无内植物失败等；采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index,ODI)对患者腰椎功能进行评估；采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估患者疼痛程度。

1.4 统计学处理

2 结果

所有患者均成功施行手术，手术时间(255±73)min，术中出血(1141±575)mL。术中硬脊膜损伤4例，均行术中修补缝合；术后脑脊液漏2例，延长引流管放置时间5-7 d后拔除，切口无脑脊液漏；术后切口感染1例，经扩创引流后治愈；术后2例出现单侧下肢放射痛，肌力正常，均经脱水、口服非甾体类抗炎药及神经营养药物后1个月内逐渐缓解。

患者术后侧弯矫正率平均70.8%，随访时间(23.2±5.7)个月，随访期间所有患者均未出现内固定折断或松动等并发症。末次随访时，其ODI指数和VAS评分均较术前明显改善(P<0.05)，见表1；末次随访时，患者侧弯矫正无明显丢失。典型病例见图1。

表1 患者术前及末次随访侧弯Cobb角、ODI评分、VAS评分比较

3 讨论

图1 患者，女，66岁，腰背痛20余年，加重伴左下肢麻痛5年入院。a-c：术前正侧位片及大体像示躯干左倾，脊柱矢状面失衡，腰椎侧弯、生理弧度变直，胸腰段后凸畸形；d-e：术后1周卧位脊柱全长正侧位片示脊柱冠状位、矢状位畸形矫形良好；f-h：术后3年随访，脊柱双平面平衡维持良好，内固定无松动，畸形矫正无明显丢失

DS行手术治疗的首要目的是解除神经压迫、缓解疼痛，预防畸形进展[2]。然而，老年患者腰背肌及邻近椎间盘生理机能下降，自身代偿能力差，术后易发生内固定断裂、松动，假关节形成，交界性侧凸、后凸等并发症，非计划二次手术返修率明显高于青少年脊柱畸形[4]。对于何时需要内固定、选择长节段抑或短节段固定、上下固定端椎的选择、是否需要截骨以及截骨方式选择等，均尚存广泛争议。对此，Lenke和Silva提出DS的分级手术治疗策略，并认为恢复腰椎生理弧度和脊柱矢状面平衡优先于冠状面矫形[5]。钱邦平等[6]认为，恢复良好的脊柱骨盆序列，有效重建腰椎的生理弧度，能有效改善脊柱平衡，减少腰背肌做功，从而减少术后力学性并发症的发生。近年来，很多学者报道了OLIF等侧方入路手术在DS冠状位和矢状面矫形中的独特优势，然而前路手术并发症的防范也应引起广泛重视[7]。

特发性脊柱侧弯多呈逐渐移行的圆弧形大弯，而DS顶椎区域多表现为椎体滑脱、侧方滑移或角状侧凸等，侧弯圆弧不整齐，椎管侧隐窝或椎间孔狭窄也因此多产生于顶椎区域。笔者认为：①绝大部分患者通过双侧小关节松解或部分切除的SchwabⅠ-Ⅱ级截骨[8]，结合椎间松解即能获得顶椎区域良好的松解，改善侧弯最僵硬区域矫形的顺应性，从而获得良好的侧弯矫正；Schwab Ⅲ级或更高级别的截骨术矫形效率高，但创伤较大，并发症多，极少数局部角状后凸严重的患者方应采用，本组病例均未采用Ⅲ级及以上截骨，术后矫形效果良好。②畸形矫正后，椎管的序列亦得到纠正，这时椎管或侧隐窝狭窄也自然能得到纠正，因此对于不合并明显黄韧带肥厚、发育性椎管狭窄的患者，无需常规行大范围椎板切除减压。③DS患者因小关节和椎间盘的退变，顶椎区域椎间隙高度多有明显不对称性塌陷，松解后植入椎间融合器这种支架性结构能有效恢复并长期维持椎间隙高度，重建腰椎生理弧度及矢状位平衡；通过将融合器放置在撑开的凹侧，再以融合器为支点在凸侧加压，能有效矫正椎间成角，从而提高矫形效率，这样在有效矫正侧弯的基础上能减少固定节段，保留更多运动节段，改善患者术后生活质量，提高活动能力。本组病例末次随访时，畸形矫正度无明显丢失，也证实了椎间融合器这种结构性植骨的稳定性。④DS患者往往合并骨质疏松，椎间处理时应尤其注意保护骨性终板的完整性，同时在融合器周围充分植骨，促进椎间骨性融合。⑤充分的松解和有效的前柱及侧弯凹侧的结构性植骨能减小内固定的应力，使内固定“软着陆”，减少内固定相关并发症。本组病例均未行椎弓根螺钉强化，也无内固定失败的情况发生。

综上所述，后路松解椎间支撑植骨能有效重建和维持DS患者的冠状面和矢状面平衡，减轻患者疼痛，改善其活动能力，减少内固定失败相关并发症，是一种安全有效的方法。