围手术期视频宣教模式呼吸操对胸腔镜下肺癌手术患者的影响

储云茜， 刘艺婧， 郭慧锦， 石晶， 卢凯华

手术切除是治疗早中期非小细胞肺癌的主要途径[1]。随着低剂量螺旋CT筛查技术的逐渐普及，肺结节检出率大幅度提高[2]，加上高分辨率CT(HRCT)的精准应用，使得很多肺癌患者在早期阶段即可诊断，为其提供了更多手术切除的机会[3]。当前手术切除肺癌的方法有传统开胸手术、电视辅助胸腔镜手术(VATS)及纵隔镜手术，而VATS具有减少患者机体损伤、减小创口、缩短住院时间等特点，已逐渐占据早期肺癌手术方式的主导地位[4]，但VATS仍会给患者带来一系列术后肺部并发症及后遗症，严重者甚至可威胁到患者生命[5]。如何采取相应的干预措施预防上述情况的发生已逐渐成为临床医生关注的重点。本研究设计了一套系统的、针对性强的、便于患者操作及长时间实施的呼吸操，并开展了前瞻性随机对照试验，旨在评估围手术期医患互通结合视频宣教模式呼吸操训练对行VATS肺癌患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月至8月在江苏省人民医院胸外科将行胸腔镜下肺癌切除术的208例患者。纳入标准：患者需同时满足以下条件：①经影像学评估高度怀疑肺癌或术前穿刺病理检查已确诊肺癌并将行胸腔镜下手术。②术后病理示Ⅰ、Ⅱ或ⅢA期肺癌。③年龄<75岁。④Kamofsky评分≥60分。排除标准：若满足以下任意一条则不可入组：①本研究开始前4周内曾参加其他临床试验。②心功能Ⅲ级或Ⅳ级。③合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、神经肌肉方面的疾病、外周血管疾病等。④小学学历以下或有认知功能障碍。采用随机数字表法将本组208例患者随机分为对照组及干预组，每组104例。本研究经过本院伦理委员会同意后每位患者均签署知情同意书。两组的年龄、性别、病理分期、手术方式等差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规围手术期护理。

1.2.2 干预组 在围手术期常规护理基础上，于术前5～8 d及出院后10 d给予医患互通结合视频宣教模式的呼吸操训练。

(1)制作呼吸操视频：该呼吸操是由江苏省人民医院肿瘤中心、康复中心及胸外科医生一起，查阅相关文献，根据肺部手术患者的生理特点，制订的一套训练呼吸肌联合全身肌肉的呼吸操。整套呼吸操按照循序渐进的方法共分为10节：①耸肩呼吸，松解胸膜粘连。②深呼吸配合云手，促进肢体协调与耐力。③单举呼吸，促肺尖扩张。④弓节抡锤，训练上肢肌肉。⑤转体呼吸，胸廓扩张。⑥弯腰蹲起，带动全身。⑦托天呼吸，锻炼膈肌承上启下。⑧转体拍背，活动胸膜。⑨压腹呼吸，弯腰蹲腿。⑩放松运动，调整呼吸。深呼吸贯穿于整套操，每节4个8拍。笔者将其制作成视频二维码形式，由两名专业人员亲自演示，并配有详细的解说。

(2)医患互通结合视频宣教模式的实施：①患者入院当天由康复管理专员对患者进行系统的宣教，包括术后可能出现的并发症及后遗症，呼吸操锻炼的目的、意义、时间及频率。②教会患者用手机扫描二维码收藏视频，与患者一起观看呼吸操步骤，并询问评估患者是否掌握要点，解答患者提出的问题。③术前5～8 d，每日8：30由呼吸管理专员集合患者一起进行呼吸操训练，再次纠正患者错误，引导患者正确训练。④患者术前5～8 d及出院后10 d内每天早中晚3次跟随手机视频进行训练，每次20 min。

1.3 评测指标

(1)患者术后住院时间。(2)胸腔引流管留置时间。(3)术后30 d内肺部并发症发生情况，如①肺部感染：胸片显示肺部新出现的炎症加上以下4条中的任意1条(白细胞>10×109/L、抗生素使用时间延长、体温高于37.5 ℃、新出现黄脓痰)；②肺不张；③胸腔积液；④气胸；⑤胸膜粘连。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后住院时间和引流管留置时间比较

干预组患者术后住院时间和引流管留置时间均短于对照组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术后住院时间及引流管留置时间比较

2.2 两组患者术后肺部并发症发生情况

干预组患者术后30 d内肺部并发症的总发生率低于对照组，其中，干预组的肺部感染、气胸、胸膜粘连发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。但两组肺不张和胸腔积液的发生率差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后肺部并发症发生率比较 [n=104, 例(%)]

3 讨论

近年来运动肿瘤学受到的关注度越来越高。人们对早期肺癌手术的要求已不仅仅是切除病灶，更多的是减少身体机能的损耗，提高术后生活质量。随着外科技术的迅速发展，胸腔镜手术已逐渐成为治疗早期肺癌的主要手段，但无论何种手术方式，都会对患者造成一定的损害。Brocki等[6]、Larrad[7]等分别对肺癌患者于术后第2天进行呼吸训炼+下肢行走锻炼及深吸气+上肢肌群训练，Jonsson等[8]在术前及术后第2天即让患者进行深呼吸训练+上下肢肌肉锻炼+胸廓旋转训练；部分国内研究也是采取了围手术期的训练模式：Li等[9]让接受胸腔手术的患者进行围手术期(入院到出院前)的振荡正呼气压力训练，张海燕等[10]同样采取了开胸患者围手术期(入院到出院前)呼吸操训练模式的应用。以上研究均证实围手术期施行肺康复训练对肺癌手术患者的预后有积极的影响，能不同程度地缩短住院时间及费用，降低手术并发症及后遗症的发生，提高患者的运动耐力，减少患者的肺功能损耗。两篇系统综述也得出结论：肺癌围手术期患者进行呼吸训练干预是安全可行的，并且相比于无运动干预措施的患者，呼吸训练干预能为患者带来一定获益[11-12]。但以上所提及的大部分研究采用的运动干预方法大多数借鉴的还是传统COPD患者的康复呼吸肌训练模式，包括教会患者咳嗽排痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、人工或简易机器辅助诱导患者咳嗽排痰等，这类康复方式的效果较为局限，只针对呼吸肌或膈肌运动，缺少整体机能的协调，并且由于部分患者住院期间无法完全掌握其要点和精髓，手术后又缺少专业人士的指导，出院后进行家庭康复的患者数量大幅骤减。本研究中的呼吸操训练通过松解胸膜粘连，精准定位每一肺叶和肺段，一呼一吸间持久改善心肺功能，减少肺癌后期并发症及后遗症，且本团队将其制作成视频二维码形式，将呼吸操要点在视频中记录，患者扫描二维码的同时即加入了呼吸操管理专群，患者出院后可继续跟随视频进行家庭康复训练，若在锻炼途中出现严重的疼痛、胸闷、气喘等症状，可及时在群中反馈，管理专员会提出解决方案，这样既提高了患者的主观能动性与依从性，便于患者掌握，又能避免医护人员的重复劳动，节省医疗资源。但本实验也存在一定的局限性，首先，由于本身康复运动的局限性，该干预无法做到双盲，为了尽量减少误差，本研究在收集患者住院时间、引流时间、术后30 d肺部并发症等数据时，均由一名不知道分组情况的管理专员进行。其次，该研究为单中心研究，可能存在选择偏倚，后续需要多中心、更大样本量的临床研究来证实其可行性。再者，本研究只是针对胸腔镜手术的患者，并没有评估需行开胸手术的患者，还需更多的临床试验去探索。

综上所述，围手术期呼吸操训练对胸腔镜下肺癌切除术患者的预后具有促进作用，并能带来一定的社会获益，值得推广。