单孔胸腔镜下肺叶解剖切除术对早期非小细胞肺癌的疗效及安全性分析

陈大庆, 詹必成, 陈剑

早期非小细胞肺癌的治疗,由于其转移病灶少,手术难度相对中晚期肺癌低,与传统开胸术相比,胸腔镜以其对患者损伤小、术后恢复快的优势[2],逐步为临床所青睐。同时,随着腔镜技术的改良进步与更新,腔镜手术的创口数量亦不断优化。胸腔镜操作孔已经从3～4个切口发展到单孔胸腔镜手术,但目前关于单孔位置的选择尚无统一标准。我院在积累三孔胸腔镜对早期非小细胞肺癌患者肺叶切除术的基础上,开展了单孔胸腔镜下肺叶解剖切除术,以求在保证治疗效果的前提下,寻找更为微创的操作方式,进一步减轻患者的痛苦。本文通过回顾性分析,对比同期行单孔和三孔胸腔镜肺叶切除术治疗的早期非小细胞肺癌患者的临床资料,以探究单孔胸腔镜下肺叶解剖切除术的临床疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象及入组标准

收集本院2016年1月至2018年12月收治的早期非小细胞肺癌患者的临床资料,根据纳入及排除标准进行筛选,共选出80例患者资料。纳入标准:①非小细胞肺癌,瘤直径≤5 cm;②肿瘤未侵及胸壁及大血管,评估胸腔内无广泛粘连;③术前头胸部 CT 检查及放射性核素扫描未见肿瘤远处转移征象。排除标准:①肿瘤侵及胸壁及大血管,或发生远处转移者;②有胸部外伤及基础疾病病史;③术前已行化疗或者放射治疗者;④合并心、肺等重要脏器功能不全者;⑤不可耐受肺叶切除手术者。依据手术术式的不同分为观察组(单孔胸腔镜肺叶切除术)及对照组(三孔胸腔镜肺叶切除术)。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法

两组患者均采用双腔气管插管全身麻醉,以单肺通气,采取健侧卧位,胸部垫高,腰桥抬高,上肢保持外展90°固定。

1.2.1 观察组 行单孔胸腔镜肺叶切除术。①麻醉后于腋前线第5肋间做长度约5 cm切口,放置切口保护套;②经切口以30°置入胸腔镜、超声刀等手术器械,腔镜镜头置于切口后缘上方(可依术中具体情况实时调整),仔细观察胸腔情况,明确是否存在致密、广泛粘连,确认病灶位置及其与肺门关系,对术前明确诊断的病例,直接沿解剖结构行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫,没有病理依据的病例先行病灶楔形切除送冰冻切片,明确性质后再沿解剖结构行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫,所有淋巴结清扫均在病理明确肺癌诊断的基础上进行;③术毕留置胸腔闭式引流。

1.2.1 对照组 行三孔胸腔镜肺叶切除术。①麻醉后于腋中线第7肋间做1.5～2.0 cm切口为观察孔,置入Trocar作为观察孔,于腋前线与腋中线之间第4肋间做3～5 cm切口为主操作孔,切口放置保护套,于腋后线第5或6肋间做1.5～2.0 cm切口为副操作孔;②手术器械、手术操作方式、淋巴结清扫标准均同单孔胸腔镜肺叶切除术;③术毕留置胸腔闭式引流。

1.3 观察指标

统计两组患者的相关手术创伤指标、术后疼痛程度及并发症发生情况。手术创伤指标包括手术时间、术中失血量、淋巴结清扫数目、术后胸腔闭式引流管留置时间及术后住院时间;术后疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS),分别统计两组患者术后第1、3、5天的疼痛程度;统计肺部感染、胸腔积液、肺不张、术后延期愈合等术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

见表1，两组患者的性别、年龄及手术部位等一般资料比较,差异无统计学意义,具有可比性。

2.2 相关手术创伤指标的比较

见表2，两组患者的手术时间、淋巴结清扫情况及术中失血量相比,差异均无统计学意义(P>0.05);而术后胸腔闭式引流管的留置时间及术后住院时间相比,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后疼痛程度的比较

见表3,两组患者术后第1天的疼痛程度评分差异无统计学意义(P>0.05);而观察组患者术后第3天、第5天疼痛程度评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术创伤指标的比较

2.4 术后并发症的比较

两组患者术后均未见肺部感染、胸腔积液、肺栓塞、伤口愈合延迟等严重并发症。

3 讨论

中国的肺癌患者死亡率上升速度较快、增长幅度较大[2]。目前早期肺癌患者首选和最有效的治疗方法仍是外科手术[3]。McKenna[4]于1994年首次报道了在胸腔镜下行“肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术”治疗早期非小细胞肺癌,共研究了45例临床Ⅰ期非小细胞肺癌患者,并对其术后过程进行评估,证明了胸腔镜手术是可以完成肺癌的完整手术的,且无死亡及重大并发症。如今,全胸腔镜手术的安全性及可行性已被广泛认可,在相同的肿瘤切除效果的前提下,较传统开放手术在美容创面、手术压力控制、肺功能保存、延长生存时间等方面具有传统开胸手术不可比拟的优势[1,5],并且并发症的发生率更低[6-7],更多的研究[8-9]甚至表明全胸腔镜下治疗早期非小细胞肺癌的疗效优于传统开胸手术。Long等[10]的研究就表明了胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌安全可靠,在手术时间和术中出血量方面优于传统开胸术。2013年美国非小细胞肺癌的治疗指南中已经将胸腔镜下肺叶切除术作为早期非小细胞肺癌的推荐手术方式之一[11]。有望成为非小细胞肺癌的一种标准手术方式[12]。

随着胸腔镜技术的发展,单孔胸腔镜肺叶切除术已成为微创外科的一个新领域[13-16]。三孔胸腔镜肺叶切除术通常需要三个切口,第一个切口一般作为观察孔,位于腋中线第7～8肋间,第二个切口作为主要手术孔,位于腋前线与腋中线之间第4～6肋间,第三个切口为副手术孔,位于腋后线第5～6肋间[17]。而单孔法一般选择在腋前线第4或第5肋间,虽然双侧肺上叶应选择在第4肋间便于更好地处理肺裂,但是考虑女性患者乳腺的位置,所以我们统一选择在腋前线第5肋间做长度约5 cm的切口。

研究结果发现,实施单孔胸腔镜肺叶切除术的观察组在手术时间、淋巴结清扫、术中出血量等与实施三孔胸腔镜肺叶切除术的对照组并无明显差异(P>0.05),但是实施单孔胸腔镜的观察组的术后胸腔引流管的留置时间、术后住院时间及术后第3天、第5天疼痛程度均优于实施三孔胸腔镜肺叶切除术的对照组(P<0.05),两组患者在疗效无明显差异的情况下,单孔胸腔镜下肺叶切除术较三孔胸腔镜手术对患者带来手术打击更小。我们分析可能存在的原因为: ①由于单孔胸腔镜操作创口数量少,机体对手术创伤的修复相对较快,故术后胸腔引流管放置时间明显缩短,疼痛感亦减轻;②三孔胸腔镜手术,由于其观察孔的存在,需要置入Trocar以观察视野,Trocar本身存在一定的重量,不可避免的在手术中对附近的肋间神经产生压迫,可能会加重术中的疼痛感;而单孔胸腔镜组中,由于没有了Trocar对于肋间神经的压迫,不会额外增加疼痛感觉;③单孔胸腔镜创口减少的本身可以为患者降低心理负担,加快其术后恢复,减轻疼痛感受。Lin等[18]亦证明了实施单孔胸腔镜手术较三孔胸腔镜手术更为显著降低的非小细胞肺癌患者术后胸腔管的留置时间和引流量。Wang等[19]发现,由于单孔胸腔镜的切口长度短、数目少,且基本上局限在一个肋间,较三孔胸腔镜明显减轻了对周边肌肉、血管及神经的损伤,大幅减轻术后疼痛感及胸痹异常感。周斌等[20]的研究亦证明单孔胸腔镜对肺癌进行肺炎切除,可以取得理想的效果,且由于创伤小,术后疼痛明显减轻。

在手术的安全性方面,两组患者均未见肺部感染、胸腔积液、肺栓塞、伤口愈合延迟等严重并发症，与Shen等[21]发现单孔胸腔镜手术和多孔胸腔镜手术术后并发症和死亡率并没有统计学差异,术后康复情况有好转趋势,研究结果基本一致,说明单孔胸腔镜并不会对术者带来不良影响。

单孔胸腔镜因缺少了观察孔及副手术孔,操作角度小,术中器械相互干扰增加,手术难度明显增加。因此手术成功的关键是术者对该技术的熟练程度。首先,术者需要对镜下肺叶解剖结构有精确的认知,可以避免解剖结构认知不到位导致的不必要的肺叶翻动及误伤血管及组织的操作,减少手术时长;其次,术者需要具有多指协调性,可单孔中熟练应用数把腔镜器械对组织和血管进行充分暴露、游离、结扎等相关操作,避免长时间地调整器械位置及操作方法。

由于本院开展单孔胸腔镜下肺叶切除术时间较短,且仅仅是对2016年1月至2018年12月期间收治的早期非小细胞肺癌患者的临床资料进行回顾性分析,例数相对较少,存在样本量的局限性,可能会对研究结果造成偏倚。同时,为保证手术切除的彻底性,目前单孔胸腔镜肺叶切除术主要用于早期非小细胞肺癌的患者,针对中晚期肺癌仍以传统的开胸手术治疗为主,是否可将该操作用于中后期的肺癌患者,尚有待进一步研究。

综上所述,单孔胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌患者,在保证手术疗效的前提下,可以有效减轻患者的术后疼痛,加快术后恢复速度,可以临床推广应用。