Mason Ⅲ型桡骨头骨折术后短暂性骨间背神经麻痹治疗体会

刘燚，张金龙，杨建，袁锟，孙郁雨，崔志明

(南通大学第二附属医院，南通市第一人民医院骨科，江苏 南通 226001)

随着交通事故以及各种工伤的频发，肘关节骨折的风险也随之上升，桡骨头骨折是其中常见的疾病，而骨折的同时常伴随着局部血管、神经的损伤。前臂骨间背神经(posterior interosseous nerve)是桡神经的深支(运动支)，解剖位置上临近桡骨头[1]，部分严重的桡骨头骨折会造成骨间背神经的受压或损伤，造成伸拇、伸指活动受限，腕背伸肌力下降等症状[2]。由于认识的不足，临床上常常会漏诊、误诊，从而耽误病情的诊治。本研究回顾了2015年4月至2019年4月我院收治的18例Mason Ⅲ型桡骨头骨折手术患者资料，其中5例在术后第2～3天出现短暂性骨间背神经麻痹症状，本文旨在分析术后出现短暂性骨间背神经麻痹的原因并分享治疗体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例患者，男性8例，女性10例；年龄24～74岁，平均年龄(49.7±13.3)岁。其中5例在术后第2～3天出现短暂性伸拇、伸指受限，腕背伸肌力减弱等症状，为骨间背神经麻痹组；无骨间背神经麻痹组13例。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)Mason Ⅲ型桡骨头骨折手术患者；(2)受伤均为闭合性损伤，而且均为单侧受伤，对侧肢体正常；(3)肘关节内外侧副韧带无严重损伤；(4)患者平时身心健康，无特殊疾病史，无精神疾病史。排除标准：(1)合并其他骨折或脱位；(2)开放性骨折；(3)存在较多基础疾病或者特殊疾病；(4)存在精神疾病。

1.3 手术操作 所有手术均采用臂丛麻醉，并选择肘关节后外侧Kocher入路，术中操作动作轻柔，注意保护血管，避让神经，未对骨间背神经进行过度的牵拉。术中复位后予以内固定(包括AO解剖钢板、Herbert螺钉、可吸收螺钉等)植入，植入物均放置在“安全区”内[3]，术中被动活动患肢，检查以明确患肢的屈伸及旋转度正常。切口常规放置引流条引流，24 h内拔除。

术后8 h检查患肢腕关节及手指活动均正常，无腕下垂、无伸指功能障碍，感觉正常。

1.4 术后处理 患者术后均予以消肿、患肢抬高等处理，患肢均使用支具固定保护。骨间背神经麻痹组术后第2或第3天，出现患肢腕关节背伸乏力、伸指功能障碍，但是感觉均正常。对出现上述症状的患者，予以小剂量激素、加强消肿、营养神经、理疗等对症治疗，术后2周内运动功能均恢复。

1.5 评定指标 分别测量术前及术后1 d、3 d、1周、2周的双上肢前臂周径、患肢腕指屈伸活动度，Mayo肘关节功能评分。(1)以桡骨头为中心测双前臂周径之差(cm)=患肢前臂周径-对侧正常肢体周径；(2)腕关节屈伸活动度(掌屈，背伸)；(3)Mayo肘关节功能评分标准：疼痛45分，屈伸功能20分，关节稳定性10分，日常生活功能25分，总分100分。

2 结 果

2.1 双上肢前臂周径差 术前、术后1 d、术后3 d比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周、术后2周时比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组双上肢前臂周径差比较

2.2 腕指背伸、屈曲度 术前及术后2周两组腕指背伸度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。术后1 d、3 d、术后1周，两组间的腕指背伸度比较，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。术前直至术后2周，两组间的腕指屈曲度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3 Mayo肘关节功能评分 术后3 d差异具有统计学意义(P<0.05)，术前、术后1 d、术后1周、术后2周差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表2 两组腕指背伸度比较

表3 两组腕指屈曲度比较

表4 两组Mayo肘关节功能评分比较分)

2.4 典型病例 60岁女性患者，因“摔伤致左肘关节肿痛伴活动受限2 h”入院，入院诊断：左桡骨头骨折。入院后予以完善检查排除手术禁忌，局部充分消肿后行“左桡骨头骨折切开复位内固定术”，术后患肢曲肘位支具固定，三角巾悬吊。术后2 d出现伸拇、伸指受限，腕背伸肌力减弱等症状。患肘关节肿胀明显、肌张力稍高，出现张力性水疱，予以松解辅料，局部冰敷，患肢悬吊抬高，加强消肿等治疗，症状逐渐改善，3 d后基本消失(见图1～2)。

3 讨 论

桡神经在上肢神经系统中占有着非常重要的地位，桡神经自肱桡关节分为浅支和深支，骨间背神经即为桡神经的深支，是桡神经穿出旋后肌下缘延续形成的纯运动神经[1]。主要支配着拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌等深部肌肉，以及指总伸肌、尺侧腕伸肌、小指伸肌等浅部肌肉的运动[4]。骨间背神经一旦受伤或者受压迫，会出现一系列的症状：伸拇、伸指受限，腕背伸力减弱，前臂伸肌群不同程度萎缩，严重时可出现尺侧腕伸肌瘫痪等[5]。

图1 术前CT示Mason Ⅲ型桡骨头骨折

图2 术后正侧位X线片示桡骨头高度恢复，关节面平整

骨间背神经麻痹的原因有很多，常见的包括：(1)肘部直接或间接的损伤；(2)围手术期、术中、术后的不当操作(医源性损伤)[6]；(3)局部肿物或者血肿的压迫；(4)肘关节的慢性疾病；(5)局部瘢痕组织形成，肌肉肌腱黏连等。创伤后的桡骨头骨折和/或脱位，可直接伤及骨间背神经，少数同时合并桡神经干损伤[7-8]。骨折断端移位的骨块、血肿、骨筋膜室综合征、挤压综合征等均可能造成骨间背神经受压，早期治疗神经功能尚可恢复，如长时间压迫，则会造成不可逆的损伤。医源性损伤也是很重要的原因之一，围手术期对局部软组织情况评估不充分，未给予充分的消肿，过早手术引起患肢肌肉软组织的进一步肿胀。在手术解剖暴露的过程中操作粗暴，未对周围肌肉、神经组织进行保护；手术过程中未仔细止血，术后未引流或未充分引流，术后患肢切口下形成血肿、局部肌肉软组织肿胀加剧等；还有石膏固定位置不佳、敷料包扎过紧、术后消肿治疗不充分等。术后未早期行肘关节功能康复，或者患者因疼痛等原因不配合锻炼，均会造成肘关节僵硬，前臂肌肉萎缩、局部瘢痕黏连。除了上述原因外，一些慢性疾病也会引起骨间背神经麻痹，如临近肘部的前臂肿块(包括良性或恶性肿瘤[9-11]，神经鞘瘤等[12-13])；异位骨化、骨关节炎等形成的骨赘增生；严重痛风患者，局部大量痛风结晶沉积；严重的类风湿性关节炎引起Frohse弓的肿胀、肥厚以及旋后肌水肿，从而造成神经受压。

骨间背神经麻痹的预防非常重要，早期发现，早期干预，绝大部分是可以避免的。(1)仔细查体、早期发现，包括询问是否存在痛风、骨关节炎、类风湿性关节炎病史，患肢肿胀程度的检查，患肢腕关节背伸以及伸拇伸指活动度检查，局部是否可及肿块，是否存在局部骨折及脱位、异位骨化、增生骨赘等影像学检查，以及神经肌电图、肘关节B超或核磁共振等相关检查[14-15]。(2)早期干预、早期处理，根据各自的损伤机制，有针对性的治疗。局部骨折或者脱位需要早期的复位及固定，根据感觉运动的情况决定是否需要神经探查。创伤性血肿、骨筋膜室综合征、挤压综合征患者，需要患肢立即切开减压引流，避免进一步损伤，造成肌肉神经不可逆的损伤。临近肘部的前臂肿块需要尽早手术切除，解除压迫，同时行病理检查明确性质，预防复发。对于痛风、骨关节炎、类风湿性关节炎的患者，需要积极的治疗原发病，必要时可行人工关节置换手术。任何手术中均需要操作规范轻柔，注意保护周围肌肉软组织和神经，不建议使用电刀，术中需要仔细止血，充分引流[16]。术后敷料不宜过紧，如患者出现不适，需及时松解。如行患肢石膏固定，肘部不宜过紧，且石膏外形尽量平整，避免压力分布不均，造成局部压迫。术后需要在康复医师的指导下早期康复锻炼，并根据腕关节及手指的屈伸活动度、患肢肌力、肘关节的功能评分等指标，来评定治疗的效果。

我们主要回顾性研究了Mason Ⅲ型桡骨头骨折术后短暂性骨间背神经麻痹与患肢肿胀程度的关系，以及腕指背伸、屈曲活动度和Mayo肘关节功能评分等相关指标。结果显示，(1)麻痹组和无麻痹组的双上肢前臂周径差：术前、术后1 d、术后3 d差异有统计学意义，术后1周、术后2周时差异无统计学意义。(2)麻痹组和无麻痹组的腕指背伸、屈曲度数：术前及术后2周，腕指背伸度数差异无统计学意义。术后1 d、3 d、术后1周，两组间的腕指背伸度数差异具有统计学意义。术前直至术后2周，两组间的腕指掌屈度数差异无统计学意义。(3)麻痹组和无麻痹组的Mayo肘关节功能评分：术后3 d差异具有统计学意义，术前、术后1 d、术后1周、术后2周差异无统计学意义。从结果可以看出，Mason Ⅲ型桡骨头骨折术后出现的短暂性骨间背神经麻痹与患肢肿胀程度有关，影响腕指背伸等运动。可以通过术后对患肢肿胀及腕指背伸活动度的动态测量来评估发生骨间背神经麻痹的风险。除此之外，术后如果出现骨间背神经麻痹症状，除了需要尽快解除压迫外，还需要使用相关的药物配合治疗。建议尽快使用消肿相关药物，如：20%甘露醇，小剂量激素(控制在3 d内)等；适当的使用神经营养药，如甲钴胺、神经生长因子等。术后早期可以考虑局部冷敷，减少出血及肿胀，也可以行针灸理疗等中医治疗。

总之，Mason Ⅲ型桡骨头骨折发生后需要预防骨间背神经麻痹的产生[17]。围手术期需要充分的评估局部肌肉软组织的情况，术前、术后均要予以充分的消肿，不过早手术。动态测量双上肢前臂周径差来进行量化比较，也可以通过测量前臂骨筋膜室压力来评估患肢的肿胀程度。术后早期进行腕指背伸活动度的动态测量以及肘关节的Mayo功能评分等来评估患肢的运动功能[18-19]。早发现、早治疗、早康复，是治疗骨间背神经麻痹的原则，而尽快解除压迫是治疗的核心[20]。骨间背神经麻痹在临床上并不多见，本研究为大家日后的诊疗工作提供了一些借鉴和经验，希望可以减少漏诊、误诊，更好的为患者服务。