肩峰指数、关节盂倾斜度与肩关节镜手术后功能恢复的关系

张海英，郑晨颖

(1.北京中医药大学东方医院骨科，北京 100078；2.北京中医药大学东直门医院骨科，北京 100700)

肩关节是人体重要的关节之一，随着人口老龄化及交通伤的增多，肩关节病变和损伤逐年增加。研究发现传统的保守治疗对症状严重患者效果不佳[1]。肩关节镜手术是近年来发展较快的一项微创手术，具有创伤小、恢复快等优势，已成为目前肩关节病变和损伤的主要治疗手段。有文献报道[2]，肩关节病变和损伤发生与肩峰自身的形态学特征有关，通过影像学检查相关参数可作为评估手术效果的重要指标之一。而肩关节镜术前有效评估肩关节盂形态学参数，有利于手术模拟和术前设计，对改善术后关节功能具有重要作用。相关研究报道[3-4]，肩峰与肩关节盂形态学参数变化参与肩关节病变和损伤发生、发展，而与肩关节镜手术后功能恢复关系尚不十分清楚。鉴于此，本研究通过观察手术前后肩峰、肩关节盂形态学参数变化，分析其与肩关节Constant-Murley评分及加州大学洛杉矶分校(University of California Los Angeles，UCLA)评分关系，以期为临床工作提供帮助，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2018年9月在北京中医药大学东方医院和北京中医药大学东直门医院骨科行肩关节镜手术的50例患者作为研究对象。纳入标准：(1)入院前肩关节持续疼痛至少3个月，且伴有肩关节活动受限；(2)意识清楚，无沟通障碍；(3)术前均接受X线摄片、MRI及CT检查；(4)资料齐全。排除标准：(1)入院前接受过相关治疗者；(2)既往肩关节有严重外伤史者；(3)肱骨头坏死患者；(4)伴有严重心、脑血管疾病者。其中男27例，女23例；年龄30～75岁，平均年龄(55.70±13.04)岁；病程3～16个月，平均病程(10.23±3.08)个月；左肩21例，右肩29例；肩峰下撞击综合征19例，肩袖撕裂20例，肩袖炎症3例，肱二头肌炎症5例，肩缝下滑囊炎3例。本研究符合本院伦理委员会要求，患者及家属能积极配合治疗，并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后康复 术前对所有患者进行常规检查，实施全身麻醉，取侧卧位，将患肢向外展60°，对肩关节行关节镜检查，将增生滑膜刨削，软骨面平整，有效清理钙化斑块，随后在关节镜下对肩峰下撞击综合征患者行肩峰成形减压术，平整骨面使其光滑，并在上臂外展不发生撞击时向关节腔内注射复方倍他米松注射液1 mL及玻璃酸钠注射液1 mL；对于肩袖撕裂患者采用射频汽化棒对撕裂部分在关节镜下行锚钉固定修补术。术后对所有患者给予常规止痛抗炎药物，以帮助患者在无痛状态下尽早进行功能锻炼，且功能锻炼应根据患者恢复情况制定个性化方案，指导患者进行被动活动或主动活动及患肢夹菜、刷牙等日常活动，循序渐进，逐步恢复至正常生活。

1.2.2 X线摄片 采用Philips DR成像系统行肩关节前后位X线片，均由2名经验丰富的放射科医生进行操作。患者取直立位，背部紧靠暗盒，患侧肩关节中立，健侧向前转35°，轻微内旋。肩峰指数测量方法[5]：在肩关节X线片上划3条平行线，第1条线为肩胛盂上下平面的连线(G线)，第2条线与肩峰最外侧缘相切(A线)，第3条线与肱骨头最外侧缘相切(H线)；肩胛盂到肩峰最外侧缘距离标记为GA，肩胛盂到肱骨头最外侧缘距离标记为GH。肩峰指数=GA/GH，其值越高，表示肩峰的横向延展度越高(见图1)。

图1 肩峰指数测量示意图

1.2.3 MRI检查 采用西门子Avanto 1.5T磁共振成像系统进行检查，患者取仰卧位，分别行横断位扫描、斜冠状位扫描及斜矢状位扫描。扫描矩阵为256×192，层厚为4 mm，层距为4 mm，激励次数为3次。由2名经验丰富的医师共同阅片，并观察相关指标，包括肩峰角、肩肱间距、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度。肩峰角为肩峰前1/3下表面与肩峰后2/3下表面的夹角，肩肱间距为肩峰下皮质区与肱骨头间的距离，喙肩韧带厚度为喙肩韧带最厚处的厚度，肩锁关节骨赘高度为斜冠状位T1WI上的高度。

1.2.4 CT扫描 采用西门子Somatom Sensation 16层螺旋CT进行扫描，患者取仰卧位，保持身体中立位，头部对准检查设备。扫描参数：电压120 kV，电流120～150 mA，准直器宽度1.5 mm，层厚5 mm。重叠1 mm重建，重建层厚为2 mm，重建后的原始图像传送至Leonardo工作站，进行多平面重组及容积再现技术处理。图像处理后测量肩关节盂形态学参数，包括高度(即关节盂上下最大径，为肩胛盂冠状位层面上下缘切线距离)，宽度(即关节盂前后最大径，为轴位肩胛盂最大层面前后缘切线距离)，扭转角(为肩胛盂前后缘切线与肩胛骨体轴线相交前外象限夹角-90°)，倾斜角(为厚层多平面重组肩胛骨冠状位图像肩胛盂上下缘切线与冈上肌窝底线相交外上象限夹角)。

1.2.5 肩关节功能评估 采用肩关节Constant-Murley评分及UCLA评分，评估患者肩关节功能情况。(1)肩关节Constant-Murley评分标准：总分100分，分别由疼痛15分、日常生活能力20分、肌力25分及肩关节活动度40分4项内容组成；分值越高，提示肩关节功能越好。(2)UCLA评分标准：总分35分，其中前屈肌力5分、前屈活动度5分、患者满意度5分、肩关节功能10分、疼痛10分；分值越高，表明肩关节功能越好。

1.2.6 随访 术后患者均获得随访，每3个月通过电话或门诊进行随访，截至2019年9月30日。术后12个月(末次随访时)进行X线摄片、MRI及CT检查，并采用肩关节Constant-Murley及UCLA评分评估肩关节功能情况。

2 结 果

2.1 手术前后影像学检查相关指标比较 术后12个月肩峰指数、肩峰角、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度均明显小于术前(P<0.05)，肩肱间距大于术前(P<0.05，见表1)。

表1 手术前后影像学检查相关指标比较

2.2 手术前后肩关节盂形态学参数比较 术后12个月肩关节盂高度、宽度及倾斜角均明显小于术前(P<0.05)，扭转角显著大于术前(P<0.05，见表2)。

2.3 手术前后Constant-Murley及UCLA评分比较 术后12个月Constant-Murley及UCLA评分均明显高于术前(P<0.05，见表3)。

表2 手术前后肩关节盂形态学参数比较

表3 手术前后Constant-Murley及UCLA评分比较分)

2.4 影像学检查相关指标与Constant-Murley、UCLA评分的相关关系 肩峰指数、肩峰角、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度分别与Constant-Murley、UCLA评分呈负相关(P<0.05)，肩肱间距分别与Constant-Murley、UCLA评分呈正相关(P<0.05，见表4，见图2)。

2.5 肩关节盂形态学参数与Constant-Murley、UCLA评分的相关关系 肩关节盂高度、宽度及倾斜角分别与Constant-Murley、UCLA评分呈负相关(P<0.05)，扭转角分别与Constant-Murley、UCLA评分呈正相关(P<0.05，见表5，见图3)。

表4 影像学检查相关指标与Constant-Murley、UCLA的关系

图2 肩峰指数与Constant-Murley、UCLA评分的相关性

表5 肩关节盂形态学参数与Constant-Murley、UCLA的关系

图3 肩关节盂倾斜角与Constant-Murley、UCLA评分的相关性

3 讨 论

随着微创技术的快速发展，肩关节镜手术已逐渐取代以前的开放手术，广泛应用于治疗肩关节病变和损伤。研究发现与肩关节病变和损伤直接相关的骨性结构包括肩峰、肩关节盂等，已证实肩峰、肩关节盂形态与患者肩关节镜术后疼痛有关[6]，而与肩关节功能恢复情况关系尚不明确。因此，本研究探讨肩峰指数、关节盂倾斜度与肩关节镜手术后功能恢复的关系，具有一定临床意义。

肩峰指数可直接反映肩峰横向的延展性，其值大小与肩关节矢状位上力矩方向有关[7]。当肩关节外展、三角肌收缩时，肩峰指数越大，肩峰外侧缘相对越远，从而导致矢状位上三角肌产生的合力越偏上，在肩关节病变和损伤中发挥至关重要的作用[8]。而肩峰角、肩肱间距、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度可作为反映肩峰自身状态的有效参数[9]。李杰等[10]研究发现，肩峰指数与肱骨头相对高度有关，可作为诊断肩峰下撞击综合征的依据之一。冯敏等[11]研究表明，肩袖撕裂患者肩峰指数远高于对照组，可作为退变性全层肩袖撕裂发生的预测指标。此外，袁丹军等[12]研究报道，肩峰下撞击综合征患者肩峰指数、肩峰角、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度均显著高于健康者，肩肱间距明显低于健康者。本研究结果发现，与肩关节镜手术前相比，术后12个月肩峰指数、肩峰角、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度明显减少，肩肱间距显著增加，与冯敏等[11]、袁丹军等[12]研究类似，提示上述指标变化可能与肩关节镜手术效果有关。研究发现肩关节的稳定性与关节盂形态学参数密切相关，其参数变化可直接影响关节假体的置入角度[13]。张振华等[14]通过对成年肩胛骨的喙突内外径与关节盂宽度研究发现，喙突内外径越大，关节盂宽度越大，术前可根据两者变化设计手术，提高手术效果。本研究中，术后12个月肩关节盂高度、宽度及倾斜角均远小于术前，扭转角远大于术前，与张振华等[14]研究相似，提示检测肩关节盂形态学参数可能对改善肩关节镜手术效果具有一定帮助。

Constant-Murley、UCLA评分可有效反映患者肩关节功能情况。黄德刚等[15]研究发现，接受关节镜手术治疗的中小型肩袖损伤患者，末次随访时Constant-Murley、UCLA评分均明显高于术前。本研究结果发现，术后12个月Constant-Murley及UCLA评分均远高于术前，与黄德刚等[15]研究基本一致，提示肩关节镜手术可明显改善患者肩关节功能情况。Pearson检验分析发现，肩峰指数、肩峰角、肩肱间距、喙肩韧带厚度及肩锁关节骨赘高度均与Constant-Murley、UCLA评分有关，提示临床可通过评估肩峰指数等指标，早期预测肩关节镜手术效果。此外，肩关节盂高度、宽度及倾斜角分别与Constant-Murley、UCLA评分呈负相关，扭转角分别与Constant-Murley、UCLA评分呈正相关，提示肩关节盂形态学参数变化可能反映肩关节镜术后功能恢复情况。

综上所述，肩峰指数、关节盂倾斜度均可作为评估肩关节镜手术后功能恢复的重要参数，临床可通过二者情况确定手术方案，以提高手术效果。本研究随访时间较短，可能对结果有所影响，下一步应延长随访时间进行验证。