腓骨头上方入路联合自制解剖钢板在胫骨平台后外侧髁骨折中的应用

储旭东，徐瑞生，詹德平，潘律，周江山，钱华钧，过锡敏，钱春晓*

(1.江苏省无锡市惠山区人民医院骨科，江苏 无锡 214154；2.江苏省无锡市江南大学附属医院骨科，江苏 无锡 214000)

胫骨平台后外侧髁骨折是一种特殊的关节内骨折，约占胫骨平台骨折的7%。因骨折周围解剖结构复杂，显露较为困难，传统入路有诸多缺陷，尚无一个简单安全有效的标准术式，故成为目前临床研究的热点，近年来出现了多种创新入路。笔者通过对膝关节周围的解剖学研究及影像学相关数据测量，于2012年在国内首次提出了腓骨头上方入路[1]以及胫骨外侧平台三维CT分区的概念[2]，设计并生产了与腓骨头上方入路相配套的解剖钢板[实用新型专利：胫骨平台后外侧髁解剖钢板(ZL201220528187.9)]。自2016年3月至2018年8月，我们采用腓骨头上方入路联合自制解剖钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折12例，临床取得满意疗效。通过回顾分析这组病例，目的是：介绍腓骨头上方入路联合自制解剖钢板治疗胫骨平台后外侧髁骨折的手术方式；评估该手术方式的临床疗效；探讨该手术方式在胫骨平台后外侧髁骨折治疗中的优势。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准纳入标准 (1)胫骨平台后外侧髁骨折患者；(2)关节塌陷和分离>3 mm的患者。排除标准：(1)骨折无移位或移位<3 mm的患者；(2)有手术禁忌证的患者；(3)累及内侧平台骨折的患者；(4)开放性胫骨平台骨折的患者；(5)合并有血管神经损伤的患者。

1.2 一般资料 本组共12例，男8例，女4例；年龄23～66岁，平均(48.5±11.7)岁。致伤原因：车祸外伤6例，重物砸伤3例，高处坠落2例，扭伤1例。术前常规摄X线片及三维CT重建，按胫骨外侧平台三维CT分区概念[2]进一步细化(见图1)：累及Ⅰ区的12例，累及Ⅰ区+Ⅱ区的11例，累及Ⅰ区+Ⅱ区+Ⅲ区(全外侧平台)的5例。入院后均予制动，常规消肿治疗，于伤后3～7 d安排手术，平均4.8 d。本研究获得医院伦理委员会审批通过，本组病例均由同一医生主刀完成。

1.3 治疗方法

1.3.1 切口选择 本组均采用腓骨头上方入路(见图2)，根据术前三维CT分区细化骨折累及区域，确定显露平台的范围，均采用植骨术，其中异体骨植骨10例，自体髂骨植骨2例。

1.3.2 手术方法 手术采用蛛网膜下腔阻滞联合持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，膝部垫高枕，手术区域常规消毒铺巾，大腿中上段上气囊止血带。

腓骨头上方入路：切口上段紧贴外侧副韧带前缘，向上起于关节面上方2 cm，沿外侧副韧带前缘下行至腓骨头平面，逐渐向前下拐至胫骨结节外侧，根据骨折固定需要，可以沿胫骨外侧面继续向下延伸。切开皮肤及皮下组织，沿外侧副韧带前缘切开深筋膜，显露并保护好外侧副韧带，向前方沿骨面剥离附着胫前肌群止点，显露前外侧平台(Ⅲ区)，向后剥离至腓骨小头关节面，显露外侧平台(Ⅱ区)，屈膝60°，此时外侧副韧带处于松弛状态，将其向后侧牵开，内旋胫骨，继续沿腓骨头上方胫骨骨面向后侧剥离，即可显露后外侧髁(Ⅰ区)。沿外侧半月板下方横形切开关节囊，将外侧半月板向近端牵开，清除关节腔积血，探查外侧半月板，如有损伤则行修补或切除。于腓骨头关节面前方软骨面下1 cm处开窗，利用骨刀从前向后撬拨抬高塌陷的后外侧髁平台骨块，直至关节面平整。自体髂骨或异体骨植骨后克氏针临时固定，采用设计的胫骨平台后外侧髁解剖钢板进行固定：钢板体部置于胫骨上段外侧骨面，钢板头部呈围关节结构，紧贴胫骨平台外侧骨面，最头端跨过腓骨头上方区域，包绕后外侧髁(I区)，有2枚螺钉平行关节面固定支撑塌陷的I区，其余3枚螺钉可同时固定Ⅱ区和Ⅲ区。

注：A点为胫骨平台前侧中点；B点为平台后侧中点；O点为胫骨髁间棘中点；C点为腓骨头关节面的后缘；D点为腓骨头关节面的前缘。OBC为Ⅰ区(胫骨平台后外侧髁区域)；OCD为Ⅱ区(腓骨头上方区域)；OAD为Ⅲ区(胫骨平台前外侧区域)

图1 胫骨外侧平台三维CT分区

图2 腓骨头上方入路切口示意图

1.4 术后处理 术后患肢弹力绷带加压包扎，预防性使用抗生素24 h，切口负压引流，48 h引流量<50 mL时拔除，常规复查膝关节正、侧位X线片及三维CT重建，术后1 d开始指导患者股四头肌等长收缩等功能锻炼，术后6周内患肢不负重行膝关节90°以内屈伸功能锻炼，手术6周后加大膝关节屈曲锻炼至120°，待骨折临床愈合后患肢逐步负重行走。于术后4、8、12、16、24周门诊复查X线片，后每6个月复查X线片及CT片，观察骨折固定效果及愈合情况。末次随访时采用Rasmussen放射评分标准通过X线片进行评价，包括关节面有无塌陷(6分)，髁部是否增宽(6分)及有无膝内、外翻畸形(6分)，总分为18分。其中18分为优；12～17分为良；6～11分为可；<6分为差。末次随访时根据纽约特种外科医院(hospitalfor special surgery，HSS)膝关节功能评价标准进行评价。包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动范围(18分)、肌力(10分)、固定畸形(10分)、不稳定(10分)。其中≥85分为优；70～84分为良；60～69分为可；差≤59分。

2 结 果

本组病例均于平卧位下完成手术，采用单一腓骨头上方入路，手术时间46～65mins，平均(51.5±5.9)min。术中发现3例外侧半月板撕裂，予直视下缝合。伤口均一期愈合，未发生感染、皮肤坏死、骨髓炎及神经损伤等并发症。随访时间10～31个月，平均(13.5±6.2)个月。随访期间未发生内固定松动、断裂或移位，未出现膝关节不稳、关节面再塌陷、膝关节内外翻畸形等。按Rasmussen放射评分标准，优9例，良2例，可1例，优良率为91.7%。骨折于术后9～12周达到临床愈合，平均(10.8±1.2)周。8例于术后11～18个月顺利取出内固定，平均(13.5±2.2)个月。末次随访根据HSS评分系统评定膝关节功能，优10例，良1例，可1例，优良率91.7%。

典型病例：患者男性，36岁，车祸致左膝关节疼痛、活动受限2小时入院，入院三维重建CT示：左胫骨平台后外侧髁骨折，骨折累及外侧平台Ⅰ、Ⅱ区。待肿胀消退后在腰麻下行：腓骨头上方入路后外侧髁骨折复位、异体骨植骨、自制解剖钢板内固定术，术后定期门诊复查，术后10周骨折达临床愈合，按Rasmussen放射标准评18分，根据HSS膝关节功能评分评98分(见图3～5)。

3 讨 论

3.1 腓骨头上方入路在胫骨平台后外侧髁骨折治疗中的应用价值 胫骨平台后外侧髁骨折不属于常用的胫骨平台Schatzker分型的任何一种，对于移位明显的后外侧髁骨折，手术治疗已形成共识。传统手术入路包括前外侧入路、后正中入路、腓骨颈截骨的后外侧入路和改良的后外侧入路等。但以上入路均存在各式各样的缺点，包括显露不充分、血管神经损伤风险、创伤大、出血多、影响关节稳定性等，且均存在二期取内固定物的困难。笔者通过对膝关节解剖学研究，首次提出了腓骨头上方入路并进行临床初步应用[1，9]，证实该入路存在诸多优点，弥补了上述传统入路的不足。随着近几年来骨科同道对该入路的进一步研究和应用，大家认为腓骨头上方入路是一种治疗胫骨平台后外侧髁骨折简单、安全、有效的方法[3-10]。王松柏等[11-12]通过对腓骨头上方入路、腓骨颈截骨入路、股骨外侧髁截骨入路三种入路的比较，证实了腓骨头上方入路在平台的显露面积、后外侧髁显露情况、涉及重要解剖结构等方面更具优势。朱荣耀等[8]通过术后即刻和末次随访时采用X线片测量胫骨平台内翻角、后倾角，采用HSS膝关节评分进行临床疗效评价，证实腓骨头上方入路较其他入路创伤更小、更为简单、更有利于膝关节功能恢复，值得在临床广泛开展。

3.2 胫骨平台后外侧髁解剖钢板的设计原因及思路 在临床使用腓骨头上方入路过程中，证实了以上诸多优点，但是在固定后外侧髁骨折块时，由于缺少与腓骨头上方入路相配套的解剖钢板，无法对后外侧髁骨块进行直接有效的支撑固定。不同学者采用胫骨平台外侧普通“L”型钢板、胫骨远端Pilon钢板倒置或桡骨远端“T”型钢板等进行替代固定[3，5，9]，将上述钢板尽可能后置，通过调整后方螺钉的方向，对后外侧髁骨块可起到部分支撑作用，但仍存在固定力量不足、支撑力不够的缺陷，容易导致后外侧髁骨块远期再塌陷和移位。任栋等[13]设计并运用旋转支撑钢板自上胫腓关节间隙置入支撑后外侧髁骨块，同时加用前外侧平台钢板固定关节面，该方法增加了钢板对后外侧髁骨块的环抱支撑，但因缺少对塌陷骨块的螺钉支撑，不能完全避免骨块的再塌陷问题，且需双钢板固定，增加了治疗费用。

图3 术前三维CT示后外髁骨折塌陷，骨折累及Ⅰ、Ⅱ区

图4 术中后外侧髁骨折显露复位固定情况

图5 术后三维CT示后外侧髁骨折复位满意，关节面平整

随着三维CT的发展，依靠其在横断面、矢状面、冠状面的分层重建，临床获得了立体直观的三维图像。根据三维CT图像，胫骨平台骨折的分型、诊断及治疗得到了进一步的规范与提高，我们通过对腓骨头上方区域的三维CT相关数据进行观察、测量，提出将整个胫骨外侧平台细分成3区[2]：Ⅰ区为胫骨平台后外侧髁区域，Ⅱ区为腓骨头上方区域，Ⅲ区为胫骨平台前外侧区域。根据三维CT分区，我们设计胫骨平台外侧髁解剖钢板：具有围关节固定功能，最头端直接包绕I区，并有2枚螺钉平行关节面固定支撑塌陷的I区，其余头部3枚螺钉可同时固定Ⅱ区和Ⅲ区。钢板头端对后外侧髁骨块有直接环抱支撑作用，防止骨块向后侧移位，关节面下方2枚螺钉的竹筏支撑可防止骨块的再塌陷。

我们通过对胫骨平台后外侧髁解剖钢板与普通“L”型平台钢板、后侧平台“T”型钢板的生物力学进行比较，证实普通“L”型平台钢板缺少对I区内塌陷骨块的支撑，固定强度明显不足，经后侧入路使用“T”型钢板可以直接对后外侧髁骨块进行复位固定，与胫骨平台后外侧髁解剖钢板固定强度及支撑作用上比较差异无统计学意义，但腓骨头上方入路较平台后侧入路更具优势。

3.3 腓骨头上方入路联合胫骨平台后外侧髁解剖钢板的优势 本组病例平均手术时间51 min，显露复位固定操作简单安全，软组织损伤小，术后未发生感染、皮肤坏死、骨髓炎或神经损伤等早期并发症；通过钢板头端的环抱支撑与软骨下螺钉的竹筏支撑，加强了对后外侧髁骨块的固定作用。本组未发生内固定松动、断裂或移位，关节面再塌陷、膝关节内外翻畸形、膝关节不稳等远期并发症。生物力学与临床疗效上均证实了该钢板固定强度与后侧入路“T”型钢板相当，能满足临床早期功能锻炼的需要，术后膝关节功能恢复满意。

屈膝合并外翻暴力时，可导致全外侧平台骨折(累及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区)，在临床中比较常见[14]。本组12例中有5例为全外侧平台骨折，占比达41.7%。这类骨折在进行复位内固定时，需要同时显露并固定Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区，即整个外侧平台。传统治疗方法通常采用前外侧入路联合及后外侧入路[15]，分别显露胫骨平台前外侧(Ⅲ区)及后外侧髁(I区+Ⅱ区)，复位过程中较难保证整个外侧平台的光滑平整，还需采用翻转体位下双切口双钢板固定。而单一腓骨头上方入路可在平卧位情况下进行全外侧平台显露，直视下监视整个外侧平台的复位情况，使用胫骨平台后外侧髁解剖钢板可同时固定I区、Ⅱ区、Ⅲ区。腓骨头上方入路联合使用胫骨平台后外侧髁解剖钢板，简化了手术操作、减少了手术创伤和医疗费用。

综上所述，腓骨头上方入路显露胫骨平台后外侧髁具有简单、安全、创伤小、无血管神经损伤风险等优势，胫骨平台后外侧髁解剖钢板可以对后外侧髁骨折块起到直接有效的支撑作用，两者联合使用在胫骨平台后外侧髁骨折治疗中具有明显优势，是一种值得借鉴推广的手术方式。