关节镜下平卧位双后内侧入路微创治疗腘窝囊肿

钱臣，孔志刚，叶俊星

(1.江苏大学附属武进医院，江苏 常州 213002；2.徐州医科大学武进临床学院，江苏 常州 213002；3.江南大学附属医院，无锡三院，江苏 无锡 214000)

腘窝囊肿又称Baker囊肿，是发生于半膜肌、腓肠肌之间的皮下肿块，呈囊性，常与关节腔内病变相关。自Baker在1877年认识这一疾病以来，腘窝囊肿的发病机制及治疗方案尚有争议[1-2]，目前多数学者支持“单向阀门机制”观点，即关节腔的液体单向流入囊腔，由于阀门作用而不能回流。我院对2017年7月至2019年8月收治的41例腘窝囊肿患者行关节镜微创治疗，所有病例经过15～24个月的随访，手术效果好。关节镜手术较常规开放手术创伤小，恢复快，复发率低，无需在手术过程中再次翻身、改变体位、二次消毒铺单，省时省力，可降低感染风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，男11例，女30例；年龄49～74岁，平均为(60±4.27)岁。左膝23例，右膝18例。发现囊肿1～18个月，平均6个月。41例患者均行膝关节X线、MRI和腘窝部超声确定为囊肿性质的包块且关节内存在病变。根据Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级法[3]，术前分级为Ⅰ级4例，Ⅱ级28例，Ⅲ级9例。Rauschning和Lindgren腘窝囊肿分级方法，0级：无疼痛和肿胀，活动不受限；Ⅰ级：轻度肿胀和/或在剧烈活动后在腘窝处有紧束感，轻微活动受限；Ⅱ级：正常活动后肿胀和疼痛，活动受限小于20°；Ⅲ级：休息时也可出现肿胀和疼痛，活动受限大于20°。

纳入标准：(1)腘窝囊肿合并有关节内病变(如半月板损伤、软骨损伤、滑膜炎)；(2)之前腘窝囊肿没有行手术治疗；(3)无关节韧带严重损伤及下肢力线显著异常者；(4)术前2周无抗炎镇痛药物治疗者；(5)无严重的心肺等内科疾病影响手术者。排除标准：(1)不愿随机分组和不能完成随访者；(2)膝关节重度骨关节炎和关节畸形者；(3)腘窝囊肿复发者；(4)合并手术禁忌者。

1.2 手术方法 患者入手术室后核对各项信息无误，进行腰硬联合麻醉。患者取平卧位，常规手术区域碘酒、酒精消毒，铺无菌单。取患膝前内、前外入路探查关节腔，处理关节腔内病变。镜头从高位前外入路经后交叉韧带内侧与内侧半月板后角的间隙进入后内侧室，可见镜头光源在膝后内侧皮肤处一圆形光斑，在光斑处取穿刺针作偏心定位法(左膝9点，右膝3点)，穿刺针垂直皮肤进入后内侧关节囊反折处，建立第一后内侧入路。镜头进入后内侧室，刨除后关节囊反折部后显露腓肠肌内侧头及半膜肌，取交换棒于半膜肌与腓肠肌内侧头间隙进入囊肿内，将镜头沿交换棒方向进入后内侧室显露囊肿全貌。在第1个后内侧入路监视下建立第2个后内侧入路，两入路距离一般大于3 cm，通过第2个后内侧入路取刨削头将大部分囊壁刨除，后方残余囊壁用髓核钳清除。待囊肿彻底切除后，等离子射频局部止血，缝合切口，弹力绷带加压包扎。术后1 d开始下床活动，同时行直腿抬高练习，术后1个月屈曲达110°～120°。

2 结 果

本组41例患者经过关节镜下手术，发现其中33例患者合并内侧半月板损伤(80%)，8例合并外侧半月板损伤(20%)，36例合并软骨损伤伴内外侧半月板的退变(88%)，关节镜术中探查的结果与术前MRI提示相同。所有病例经过15～24个月的随访，未见复发病例。根据Lysholm评分进行手术前后膝关节功能评价，术前(65.8±10.7)分，术后(91.2±5.4)分，手术前后差异有统计学意义。

典型病例为一64岁女性患者，因“右膝疼痛伴活动受限1个月”入院。专科检查：右膝关节研磨试验阳性，腘窝处可及一鸡蛋大小的肿块，质韧，移动度差，压痛阳性，右足末梢血运良好，无麻木，屈伸趾活动自如。影像学检查：术前MRI提示右膝腘窝囊肿，右膝半月板损伤。患者2018年9月在全麻下进行了右膝关节镜下腘窝囊肿切除+半月板部分切除+关节腔清理术，术后效果良好。手术前后影像学资料见图1～8。

图1 术前MRI示右膝腘窝囊肿 图2 术前MRI示右膝半月板损伤

图3 患膝AM、高位AL入路探查关节腔，处理关节腔内病变 图4 在光斑处作偏心定位法，建立第一后内侧入路 图5 刨削头从高位后内入路进入，刨开关节囊反折处，显露半膜肌与腓肠肌内侧头

图6 将镜头沿交换棒方向进入后内侧室显露囊肿全貌 图7 用髓核钳将囊壁清除 图8 囊壁清除后，清晰显露半膜肌与腓肠肌内侧头

3 讨 论

腘窝囊肿目前被分为两种类型——原发性和继发性。原发性多见于儿童及青少年，一般不伴发膝关节腔病变，且关节腔与囊肿无交通，可予观察及保守治疗。继发性多见于成人，常合并关节腔内病变。目前普遍认为关节腔与滑囊之间存在一个瓣膜，它使关节液由关节腔向囊肿单方向流动，导致腘窝囊肿持续存在并增大[4]。国内学者朱敏等[5]通过25例尸体解剖发现10例标本的关节后方滑囊与关节腔的内后髁部相通，15例标本虽不通，但膝关节腔内后髁部较其他处薄弱，随着关节腔压力增大，关节液仍会从此处流向后方滑囊。阀门机制是腘窝囊肿形成的主要发病机制，已成为目前大家的共识。Sansone等[6]在最新的研究中提出内侧半月板后角距离腘窝囊肿的交通口有一定距离，所以内侧半月板后角损伤部分不可能起到瓣膜作用，损伤的关节软骨更不能成为这个阀门。所以他们通过研究认为关节囊后内侧壁的裂隙样结构才是导致腘窝囊肿发生的阀门。同时他们利用MRI检查分析出腘窝囊肿与关节积液的存在及多少有极显著相关性，与半月板损伤的程度有显著相关性。

姜军和倪磊报道了传统的开放性手术治疗腘窝囊肿，随访术后复发率高达50%，最主要的原因就是没有处理关节腔内病变及打开这个阀门[7]。而Hodgins[8]对腘窝囊肿患者仅仅进行了关节腔病变的治疗，未对患者的囊肿进行处理，随访3年后发现仅有30%的治愈率，因此单纯前路关节镜手术并不能作为治疗腘窝囊肿的方法。而汤立医生则用关节镜下俯卧位后侧入路治疗腘窝囊肿，随访2年后发现复发率高达30%，因其没有解决导致腘窝囊肿的关节内高压因素[9]。蒙剑德则采用俯卧位关节镜下后侧入路切除腘窝囊肿囊壁，而后翻身为平卧位再对关节腔内病变进行处理，虽然复发率明显降低、临床疗效显著提高[10]，但Pinkowsky和Lynch认为这需要术中翻身改变体位，导致增加手术时间及感染风险[11]。因此我们采用关节镜下平卧位后内侧双入路治疗不仅处理关节腔病变，而且术中不需要翻身，兼具了几种术式的优势，仅需四个小切口，属于真正的微创治疗。

虽然关节镜下平卧位后内侧双入路微创治疗腘窝囊肿拥有独特的优势，但要求术者拥有娴熟的关节镜手术技巧及丰富的镜下手术经验。术前及术中需特别关注以下几点：(1)选取合适的病例：诊断明确的腘窝囊肿，且位于腘窝内侧最适宜。若囊肿靠近腘血管神经，仍建议行开放手术[12]。(2)术中采用前内、前外入路处理关节腔病变，然后进入后内室并建立高位后内侧入路及低位后内侧入路。镜头由高位后内侧入路进入监视，刨刀由低位后内侧入路进入，刨开后内侧关节囊反折部，显露腓肠肌内侧头及半膜肌腱，一般腘窝囊肿即位于腓肠肌内侧头及半膜肌间隙，刨刀进入该间隙内行囊壁切除。后内侧关节囊刨削扩大至5 mm就能使关节液单向流动变为双向流动[13]。(3)术中不能刨除内侧半月板后角相连的关节囊，防止损伤半月板后角。(4)刨刀尽量不要朝向腘窝后外侧脂肪组织操作，以免损伤腘血管及神经。(5)彻底止血，加压包扎膝关节，防止出现腘窝血肿。(6)尽量缩短手术时间，注意术中小腿张力，防止出现小腿筋膜间室综合征。

腘窝囊肿治疗后不复发的关键是膝关节腔内病变的处理以及重建滑囊与关节腔正常的双向流通[14]。而关节镜下平卧位后内侧双入路治疗腘窝囊肿是目前值得临床推广的手术方式。本研究病例数仍较少，随访期限较短，我们今后将增加病例数及随访时间，进行更深入的研究。