公立医院医保工作精细化管理的相关探讨

罗 晶

引言

医保制度属于社会保障制度中的核心内容，与大众的实际利益有直接的关系。一直以来，我国政府都十分注重医保工作的建设。近几年，我国医疗保险制度愈发成熟，覆盖的范围也越来越大，给公立医院的医保管理工作带来了许多挑战。基于此，公立医院需要结合未来医保工作的实际需求，引入精细化管理的理念，完善医院内部分工，明确各个科室的医保基本职能，逐步创新管理体系，将参保人员的利益放在首位，实现全过程的监督，以此推动公立医院的健康稳定发展。

一、公立医院医保工作精细化管理的重要意义

（一）获得大众的认可

现阶段，我国大多数医院都存在一定的医患问题。公立医院在实际的发展过程中，如果想提升群众的满意度，就需要落实医保政策，并为患者详细阐述与医疗保障息息相关的内容。此外，在医保管理工作中，引入精细化管理理念，不仅仅是要为患者提供舒适的就医环境，而是需要对服务行为提出明确的规定，保证医务人员的服务到位，并且达到简化医疗服务流程，尽可能减少参保病人在就医、候诊等方面消耗的时间。

（二）满足医保管理部门要求

在新医改政策落实的过程中，医保管理机构逐渐加强了对医院的监督与控制，并且对不合规的医疗行为进行严肃处理。公立医院要想应对医疗体制的改革，就需要将财务精细化管理的优势发挥出来，并正确解读医保政策，完善内控机制，实现对医疗费用的合理把控。

（三）推动医院持续发展

现阶段，大众对医疗保险提出了更高的要求，公立医院需要不断加快管理改革的脚步；并且更加积极实行精细化管理，建立科学化的组织管理体系，完善相关的规定，细化各个科室与部门的工作，保证各项业务活动能顺利进行。在此基础上，公立医院需要以提升患者的满意度为核心，并明确各项工作责任的界限，合理融入精细化管理理念，为患者提供更加安全有效的医疗服务，推动医院的持续发展。

二、公立医院医保工作管理存在的主要问题

（一）医保管理没有明确分工

我国的医疗保险制度正处于改革阶段，公立医院的医保范围也会产生一定的变化。除政策的工作，其覆盖的领域主要有计算机管理、临床护理、住院费用计算等。当前，许多公立医院都已经设置了独立的医保科，但是由于工作内容十分复杂，各个科室的专业人员还存在许多的不足之处，导致其他科室的人员需要承担一部分的医保工作。由于没有对医保工作进行合理的分工，各个科室之间会出现较为严重的矛盾问题，患者的就医难度提升。

（二）医患矛盾突出

现阶段，许多公立医院在开展工作与服务的同时，都将自身未来的发展与医务人员的实际利益作为基础，注重经济价值的不断提升，忽视了患者就医的经济条件，使医患矛盾问题经常发生。一般情况下，导致医患矛盾的因素如下：①医保制度不健全，政府部门投入的资金不足。②患者以及家属对医疗制度的了解不够，医院也没有做好医保知识的宣传。③公立医院在培训与监督管理医务人员方面有待提高，部分医务人员缺乏良好的职业道德操守，产生一系列的不当工作行为。④公立医院为了不断提升各个方面的收入，给患者多做一些盈利性较强的医疗项目。

（三）信息化管理水平有待提升

基于医疗卫生体制不断改革的背景，虽然许多公立医院都已经将更多的资金投入到了信息平台的建设过程中。但就实际情况来看，还无法满足医院医保工作对信息化技术的需求。在信息化平台中，公立医院没有做好医保工作的分析与统计工作，无法为医保服务工作提供数据依据。

（四）医疗费用增长速度过快

为了帮助大众降低就医、看病压力，我国的医疗体制不断改革，但仍存在“看病贵”与“看病难”的问题。例如，对于医保患者来说，虽其享有医疗保险报销的优惠。但是仅仅能提供基础的医疗保障，对许多自费药品与检查无法进行报销。所以，医疗费用过高导致公立医院的医保工作难度显著提升。而医疗保障体系不健全，使用的诊疗仪器昂贵、先进等，都可能会导致医疗费用过高的问题发生。

三、公立医院医保工作精细化管理的有效策略

（一）明确各个科室的医保基本职能

对于公立医院的医保精细化管理工作来说，只有完善医保管理体系，覆盖范围扩展到内部的各个部门，实行对职能的合理划分，才能保证医保制度改革落实到实处。利用建设医保管理体系的优势，不断提升整体的医保服务质量，并打造出良好的公立医院形象，实现医保管理制度的规范化。

（二）科学化处理医患矛盾

随着医保制度的实施，患者与医院之间的关系更加紧密。患者会享受到高质量的医疗服务，公立医院的相关医务人员需要以患者的利益为基础，务必满足其医疗需求。医保管理部门需要与医院互相理解与配合，不断加强医院对患者的服务与管理，科学化对医患矛盾进行处理，以此实现专业化与规范化的管理目标。

（三）推动医保信息化管理建设

公立医院想要不断加快医保信息化管理体系的建设，就需要借助现代化的计算机设备与网络通讯技术，适当的管理、收集患者的诊疗信息。在完善医院内部信息化系统的基础上，合理借助网络通讯设备，做好数据资料的存储和管理工作，将诊治的资料传递给下一个科室，保证将各个部门的服务功能发挥出来。公立医院合理引入网络软件，能提升整体的医疗管理水平。例如网络平台分时段预约挂号、使用设备自助打印检查结果等。医院的领导者需要更加注重信息化系统的建设，加强对医保患者的药品、医疗费用、临床等方面的管理，实现医保工作的精细化管理。

（四）加强医疗质量与费用管控

对于公立医院的医保管理工作来说，需要以相关的要求与标准为核心，逐步优化诊疗工作，并且保证医疗管理行为的绝对规范性。在不断提升医疗质量的同时，保障患者的基本权益。在后续的管理过程中，公立医院可以合理采用医保分科指标，做好一系列的管理工作，并汇总各个科室的病种，结合专业科室的差异，进行分类的管控。最后，利用单病种付费的方式，实现对某一个病种费用消耗的控制，避免出现浪费医保资金的问题发生，保证医院各项医疗服务符合标准。

（五）设立监督管理岗位

在公立医院的医保管理过程中，监督属于有效提升工作质量的重要方式。基于此，引入精细化管理的措施，能充分意识到医保工作监督管理难度较大的问题。利用在医院内部设立监督管理岗位的措施，彻底转变传统医保管理模式，以此提升各个岗位的监督水平。在后续的工作中，需要安排了解医疗业务流程、法律法规以及临床经验丰富的人员，建立监督管理小组，对公立医院的日常管理工作与医药销售情况进行监督。针对医药销售的流程，可以采用抽样检查的方式，了解医疗活动中药品销售是否合理。此外，通过不断增强与参保群体的沟通与联系，借助微信公众号平台、患者回访中心等，增强双方之间的沟通与交流。如果患者在医院就医的过程中，出现了过渡销售医药的问题，就可以使用这一平台进行反馈监督，以此从根本上保证医保资金与资源的合理运用。

四、结束语

公立医院的医保工作政策性与操作性较强，社会各界的关注度也不断提升。然而，公立医院在实施医保管理工作的时候，还存在医患矛盾突出、医疗费用支出过高等现象。所以，公立医院在进行医保管理工作的过程中，需要不断强化制度的建设，并且做好标准化精细化管理工作，以保证医疗服务的质量。在引入先进信息化平台与技术的基础上，实现医疗费用的监督与控制，为公立医院创造出更高的社会价值与经济价值。