超声引导下PICC置管改良外测量法的应用

李雪红 李兰 张艳 曾莉萍

【摘  要】目的：观察超声引导下PICC置管改良一字型外测量法的临床效果。方法：便利选取2018年10月至2019年2月在西南医科大学附属医院导管门诊经右侧上肢或左侧上肢行PICC置管的患者624例，按置管顺序分为传统组和改良组。传统组测量路线从穿刺点至右侧胸锁关节再向下折返至第3肋间;改良组测量路线从预穿刺点测量至右侧胸锁关节外侧缘，如果从右侧肢体穿刺，则在该测量基础上加5cm，左侧肢体穿刺则加6cm。置管成功后，根据X线胸片确定导管尖端的位置，比较两组测量方法的准确性。结果：改良组PICC置入上腔静脉下1/3的准确率为92.3%，明显高于传统组的81.1%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：应用改良一字型外测量方法，使PICC导管尖端位置更为精准，提高了一次性置管成功率，减少因反复调管增加患者X线透视次数、操作时间、费用、感染和血栓机率等并发症的发生，提高了患者的生活质量。

【关键词】PICC置管;置入长度;测量方法

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC） 其穿刺点在上臂的外周静脉（如贵要静脉、肱静脉等），由于其操作简单安全、穿刺成功率高、留置时间长、并发症少、利于维护等优点，成为目前临床使用较多的输液工具，在临床得到廣泛应用[1-2]。在PICC导管置入操作过程中，PICC尖端位置与并发症的发生有重要关系，导管尖端位置不正确有可能引起严重并发症，严重者甚至会影响患者的生命安全[3-4]，因此正确地测量置入长度显得尤为重要。目前临床上有较多的测量方法，我们将传统"一”字测量法进行了改良，并应用于临床，取得了较好的效果，现将方法及结果报道如下;

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1病人 选取2018年10月至2019年2月在我院多个科室住院且符合PICC置管要求的患者，按置管顺序分为传统组和改良组，各312例。纳入标准：（1）年龄大于18周岁;（2）与PICC置入的要求相符，无PICC置入的禁忌证;（3）均使用美国BD生产的PICC三向瓣膜导管（4Fr）。 排除标准：（1）年龄小于或等于18周岁;（2）有PICC穿刺禁忌症者;（3）X线无法显示心影右缘者;（4）患者基本信息或穿刺记录不全者。入选者均采用超声引导下PICC置管，两组患者按照年龄、性别、病种、置入静脉等资料情况比较见表1，差别无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.1.2操作者 由经过PICC培训并取得资质的PICC专科护士操作。

1.2方法

1.2.1.体外测量改良组

患者取平卧位或半卧位，患者置管侧上臂外展与躯干呈45度或90度，用超声评估患者置管侧肢体血管，确定穿刺点，并做好标记，测量长度（由穿刺点测量至右侧胸锁关节外侧缘，右侧肢体穿刺加5CM，左侧肢体穿刺加6CM）。

1.2.2体外测量传统组

患者平卧位或半卧位，患者置管侧上臂外展与躯干呈45度或90度，用超声评估患者置管侧肢体血管，确定穿刺点，并做好标记，测量长度（穿刺点到右胸锁关节后再向下折返至第3肋间）。

1.2.3置管方法

患者取平卧位或半卧位，穿刺侧上臂外展与躯干呈45度或90度，洗手，开无菌穿刺包，戴手套，用75%乙醇、洗必泰或2%碘伏各环形消毒皮肤3遍，消毒面积为整臂，洗手戴无菌手套， 穿无菌手术衣，常规铺无菌巾（最大化无菌屏障），用盐水预冲导管备用，按使用顺序备好用物，安放无菌超声探头套，在探头套外安装导针器，扎无菌止血带，在预穿刺点再次评估血管，进针，在见到回血后，减小穿刺角度，将导丝平行送入穿刺血管 ，撤针，局麻后延穿刺点行纵向扩皮，送入血管鞘，撤离峭芯和导丝，送入导管到预测长度时，助手用超声探头判断导管有无异位于颈内静脉，若无，则撤出支撑导丝，校对修剪多余导管（体外保留6cm，以便固定），安装连接器，脉冲式冲管并正压封管，妥善固定导管。行X线检查，确定导管尖端位置。

1.3评价方法

两组患者置管成功后，均行X线胸片检查，确定导管尖端位置。有研究表明， PICC导管置入后尖端最理想的位置是位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处[5]，在本研究中，以PICC导管尖端位于上腔静脉下1/3为标准，位于上腔静脉上端或无名静脉为导管尖端位置过浅;位于右心房或右心室为导管尖端位置过深。评价方法是患者置管当日行X线胸片检查，PICC专科护士当日查看影像及报告结果并将结果记录在PICC置管记录表上，比较两组PICC置管后导管尖端位置的精准率，即一次性置管成功率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件，计数资料用例数、百分比表示，采用2检验，以P<0.05表示差异有一定统计学意义。

2 结果

两组患者PICC置管后导管尖端位置精准率比较，改良组明显高于传统组（P<0.05），有统计学意义，见表2。

3 讨论

PICC导管置入长度的测量方法决定了PICC导管尖端的最终位置，由于测量方法不正确可能会导致PICC导管尖端位置过浅或过深，尤其会因导管尖端位置太浅无法调整到位（常规置管后体外保留6cm，以方便固定）而影响后续治疗安全。有研究报道，导管尖端位置过浅，发生血栓、导管异位机率会增加;本研究中，传统组就有4例肿瘤患者由于位置太浅未调管到位（告知风险并征得患者同意后保留导管）在带管期间其中有2例发生了血栓，因此置管前PICC导管置入长度正确的测量方法很重要。目前推广使用的腔内心电图导引尖端定位技术也存在少许不足，如心律失常和安置人工起搏器等患者不能使用，基层医院由于各方面原因也未普遍开展该技术，有研究[6]显示使用传统的"一”字体外测量法进行测量，测量出左右侧手臂穿刺时的长度无差异，根据人体解剖结构，实际人体左臂穿刺比右臂穿刺需要的导管长度更长。有文献[7]报道，左侧胸锁关节至上腔静脉与右心耳交界处的距离约为5cm～7cm，右侧约为4cm～6cm。改良“一”字型体外测量法，患者置管侧上臂外展与躯干呈45度或90度，在预穿刺点沿血管的走形测量到右侧胸锁关节外侧缘，再根据血管解剖的特点，在此测量的基础上，如果从左侧手臂穿刺进入则加6cm，从右侧手臂穿刺进入则加5cm。克服了传统“一”字法左右手血管穿刺长度不同的差异。

综上所述，运用改良“一”字型外测量法有助于提高超声引导下PICC置管后导管尖端位置的精准率，降低并发症的发生;改良“一”字型体外测量法操作简单、方便，是根据左右手血管解剖特点，增加不同长度而进行置入，确保了导管尖端位置的精准性，延长了带管时间，保证了治疗安全。本研究中，传统组导管尖端位置到达上腔静脉下1/3为81.1%，改良组为92.3%，导管尖端位置精准率改良组明显优于传统组，提高一次性置管成功率，减少因反复调整增加患者X线透视次数、操作时间、费用、感染和血栓机率等并发症的发生，提高了患者生活质量，值得在临床中推广。但在本研究中对身体畸形如佝偻、脊柱侧弯等患者可能存在有一定的误差，需进一步做相关研究。

参考文献

[1] 于士玉，吕红英，，边艳玲，等.PICC置管长度体外测量改良方法的临床效果探讨[J].护士进修杂志，2016， 31（8）：702-704.

[2] 伍焱， 王蓓， 王开慧. 置入PICC前行胸片定位法体外测量的效果观察[J]. 护理学报，2016 （2）：63-64.

[3] 王凌，金晓娜，姚凯博，等.胸片及体表测量公式在乳腺癌病人PICC置管长度测量中的应用[J]护理研究，2018，32（17），2776-2778.

[4] 杨颖，程丽，黄亚雪，等.腔内心电图定位技术对PICC置管后并发症的影响[J] 护理实践与研究，2018，15（07）：136-138.

[5] 何丽娟，高春恒，茅卫东.心脏超声实时监测在调整PICC导管头端最佳置入长度中的应用[J].实用临床医药杂志，2016，20 （12） ：158-159.

[6] 张晓菊，胡雁，李全磊，等.PICC体外测量方法的系统评价[J].护理学杂志，2014，29（6）：78-82.

[7] 雷国华，王秀华，王秀军.PICC置管长度测量卡尺的研制与应用[J].中华护理杂志，2010，（4）： 345-347.

课题项目：

《川南地区PICC维护区域协同延续护理模式探究》，编号：2018LZXNYD-SK09 。