二孩政策下产科病历书写质量分析与管理对策

蒙玲艳 蒋红梅

【摘  要】目的：研究二孩政策下产科病历书写质量分析与管理对策。方法：資料来源于本院质控科抽查产科住院病历质量登记表中2015年1月1日至-2018年6月30日病历缺陷记录数据。广西省于2016年1月实施二孩政策，而女性从怀孕到生育一般需要10个月，故将2015年1月1日至2016年9月30日的故将2015年1月1日至2016年9月30日的21个月病历缺陷份数定义为实施前的数据，将2016年10月1日至2018年6月30日的21个月病历缺陷份数定义为实施后的数据。，分析产科病历在实施前后缺陷病历的缺陷率的对比。结果：二孩实施后产科病历缺陷率增高。结论：二孩政策推动下，产科面向的产妇数量变多，产科医生工作量增加，面对的问题变复杂，导致产科病历书写缺陷增多，质量下降。

【关键词】二孩政策;产科;病历书写;质量分析;管理对策

医院的病历书写质量会直接影响医疗的质量、医院的管理质量。随着二孩政策的实施推广，产科和非产科的病历书写质量出现明显分化，产科病历缺陷变多，质量显著下降[1]。由此可以看出，二孩政策对产科病历书写质量造成了一定的影响，其原因主要为产科患者的年龄结果、疾病谱以及并发症等发生了相应变化，产科工作量加大，但人员配备和管理却未跟上与进行改善[2]。基于此，本研究对二孩政策下产科病历书写质量分析与管理对策进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

资料来源于本院质控科抽查产科住院病历质量登记表中2015-2018年病历缺陷记录数据，，分析产科病历在实施前后缺陷病历份数的对比。广西省于2016年1月实施二孩政策，而女性从怀孕到生育一般需要10个月，故将2015年1月1日至2016年9月30日的21个月病历缺陷份数定义为实施前的数据，将2016年10月1日至2018年6月30日的21个月病历缺陷份数定义为实施后的数据

2 结果

由于本院质控科人员调动关系，实施二孩政策前后的抽查病历数份数差别较大，实施后抽查的病历份数少，缺陷率却比实施前高，结果可见，二孩政策推动下，产科面向的产妇数量变多，产科医生工作量增加，面对的问题变复杂，导致产科病历书写缺陷增多，质量下降，详见下表。

3 管理对策

病历是医务人员对医疗过程中形成的文字、图表、影像等资料的归总，包括了门诊病历和住院病历，而病历书写质量会直接影响医疗质量、医院管理质量等。这些年，随着我国二孩政策的推广实施，科室内患者的数量直线上升，产科医生的工作量大幅度增加，但同时相应的人员配备和管理却未跟上发展步伐，以致于产科病历书写质量下滑，出现各环节的缺陷问题[3]。

产科医生在工作中，受各种因素的影响，在病历书写过程中容易忽略病历书写质量的重要性，出现病程记录缺陷、围手术期记录缺陷、首次病程记录缺陷、出院记录缺陷、入院记录缺陷以及首页缺陷等诸多病历书写缺陷状况。为解决这一问题，需要采取有效的质量管理方法，比如：

①依照《病历书写规范》中介绍的相关规范要求，对产科医务人员进行系统培训，让医务人员能够深层次了解与掌握病历书写的要求、要点和格式，此外，产科主任还要向全科医务人员宣讲病历书写质量问题，如病程记录缺陷、围手术期记录缺陷、首次病程记录缺陷、住院记录缺陷等，然后分析质量问题出现的原因，将一些典型的例子进行讲解，加深印象。此外，还可以每季度举办一次产科病历书写质量比赛，对优秀书写病历进行讲评和奖励。②构建科室和医院各部门间的监管考核机制。产科病历书写质量管理应当实施相应的监督措施，对每个质量环节进行掌控。首先，对管床主治医生质量管理控制，产妇在出院前由主治医生完成相应检查并记录，同意产妇出院并签字。其次，病历在出科室前，先由产科质量控制医生审核病历书写质量，假如出现缺陷，则返回上一级完善填补完整。然后，医院质量控制科室和病案管理科室，每个月抽查各科室的病历书写情况，将有问题的病历筛选出来进行完善。最后，医院医务科和质量控制部门，就病历质量进行综合评估与管理，定期组织会议，就存在的缺陷和问题进行研究，并提出确实有效的方案。此外，将产科病历书写质量和产科医生绩效考核相结合，以此提升产科医生的重视度，规范产科医生的病历书写行为[4]。

参考文献

[1] 李萌，郭红燕.妇科住院医师病历规范化书写培训的分层分级培训新模式[J].继续医学教育，2019（09）：75-77.

[2] 钟旋，卢建军，刘秋生.二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策[J].中国卫生质量管理，2017，24（06）：34-35+38.

[3] 赵晶，赵丽媛，王蕊.产科病历书写思考[J].黑龙江医学，2012，36（10）：798+800.

[4] 张秀美，李泉芳，张桂芳.产科病案出院记录存在问题分析及改进措施[J].中国病案，2016，17 （09）：27-29.