DeBakeyI型主动脉夹层误诊为急性心肌梗死二例及文献复习

王芳园 周畅 刘蓉 陈晓娣 徐亮 李洁 孙恒

【摘  要】目的：探讨DeBakeyI型主动脉夹层继发急性心肌梗死的临床特点及治疗方案。方法：回顾性分析2例主动脉夹层合并急性心肌梗死患者的临床表现及相关辅助检查资料。结果：本组患者均以胸痛为首发症状，伴有心电图ST–T改变，1例急诊行冠状动脉造影，1例确诊主动脉夹层前心肌酶升高，1例行PCI治疗，1例行溶栓治疗。结论：主动脉夹层累及右冠状动脉继发急性心肌梗死，临床症状及辅助检查结果与原发心梗不易鉴别，尤其是超声心动图检查结果为DeBakeyI型主动脉夹层得患者，更应警惕由主动脉夹层继发急性心梗可能。

【关键词】A型主动脉夹层急性心肌梗死

主动脉夹层是发病极为凶险的心血管系统急危重症之一，发病急、进展快、临床表现复杂，极易造成误诊误治，且其病死率较高，故需引起临床医生高度重视。主动脉夹层（aorticdissection，AD）继发急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的处理不同于冠状动脉病变的基础上引发心肌梗死，本文对2例主动脉夹层的临床资料进行回顾性分析并结合文献复习，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料

[例1]患者男，64岁。因胸骨后压榨样疼痛5小时入院。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，V1-V6导联T波倒置，V3R-V5R导联ST段抬高。急查心梗三项阳性。初诊：冠心病、急性下壁、右室心肌梗死。

入院40分钟行急诊冠脉造影示对角支开口狭窄80%，右冠开口99%狭窄并血栓形成，于右冠植入冠脉支架4枚，术后患者突发意识不清，血压骤降至70/40mmHg，心率70次/分，心电监护显示为起搏器心律，立即予以持续多巴胺、去甲肾上腺素静脉泵入，密切观察血压、心率及意识等情况。急查床边超声心动图见升主动脉呈瘤样扩张，升主动脉、主动脉弓、降主动脉管腔内均可见细长、活动的线状回声随心动周期摆动。术后考虑患者心梗为主动脉夹层撕裂累及右冠所致。

[例2]患者女，38岁。因突发胸部剧痛六小时入院。心电图提示：窦性心动过缓，ST段压低，考虑为心肌缺血。急诊查心梗三项CK-MB、cTnI、myo均阳性。初诊：冠心病、急性心梗。患者血压进行性下降，予处理后待血压回升行全主动脉CTA提示：主动脉夹层StanfordA型。床边心脏彩色多普勒检查图像符合DeBakeyI型主动脉夹层声像图改变。考虑患者为夹层主动脉根部撕裂导致心肌挫伤。

1.2方法

通过回顾性分析患者临床资料，包括患者临床症状、心电图、心肌酶谱、心肌标志物、D-二聚体、后续确诊及治疗经过并结合文献复习。

2 结果

两例患者均因急性胸痛就诊，心电图检查均有部分导联ST-T改变，心肌酶改变，D-二聚体升高。经主动脉CTA、冠状动脉造影、床边心脏彩超检查确诊为DeBakeyI型主动脉夹层。1例行PCI治疗，1例急诊行冠状动脉造影，1例行溶栓治疗。其中胸外科手术治疗1例且预后良好，保守治疗1例并于2日内死亡。

3 讨论

3.1临床AD继发AMI误诊的原因分析

主动脉夹层具有急性起病，漏误诊率很高。升主动脉夹层累及冠状动脉导致AMI的发生率为11.3%[1]，误诊为急性冠脉综合征达到6.6%[2]。有报道AD患者因误诊为AMI实施了溶栓治疗，早期病死率高达71%，导致病情恶化[3]。

AD与AMI的临床症状、发病特点较为相似，当AD累及主动脉窦部，此时冠状动脉供血不足，AD并发AMI可导致心肌缺血及心电图改变[4]。因此对因急性胸痛就诊的患者，尽管心电图有部分导联ST-T改变，在考虑AMI的同时，应注意是否有AD的可能。

3.2AD继发AMI误诊的避免与预后

AMI需抗凝抗血小板聚集治疗，可导致AD出血风险增高，停用则可导致冠脉再次闭塞。雖然主动脉夹层与冠状动脉缺血的联系相对罕见，但发生关联时患者病情迅速恶化。超声心动图诊断可避免AD继发AMI的误诊，有利于治疗策略的制定。

3.3超声心动图在诊断中的应用

对于持续性胸痛患者，及时决定是否行心脏彩超、ACG或CTA等检查，可减少误诊及漏诊发生尤其对于心电图及心肌酶谱改变呈阳性改变的DeBakeyI型主动脉夹层患者，及时进行超声心动图检查，注意与心肌梗死的鉴别对挽救这类病人至关重要。

参考文献

[1] 尚玉强，易凡，李炳，等.升主动脉夹层累及冠状动脉导致急性心肌梗死的临床特征及治疗转归[J].实用心脑肺血管病杂志，2016（6）.

[2] 郑宏，朱福音.变异型心绞痛冠状动脉造影特点分析[J].中国现代医生，2008，26（4）：56-57.

[3] CannessonM，BurckardE，LefèvreM，etal.[Predictorsofin-hospitalmortalityinthesurgicalmanage mentofacutetypeAaorticdissections：impactofanticoagulanttherapies][J].AnnalesFranaisesDanesthèsieEtDeRèanimation，2004，23（6）：568.

[4] 程春平，叶新水.变异型心绞痛合并恶性心律失常猝死1例分析[J].中国当代医药，2011，18 （8）：135-135.